KECAMATAN SIKUR
DESA SIKUR BARAT
Jln. H. SinarahIbrahim KM 1. Penyenggir KP. 83662
Yang bertandatangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Sikur Barat Kec.
Sikur Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan
bahwa :
Nama : DIJAH
Tempat/Tanggal Lahir : Montong Gon, 01-07-1941
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Montong Gon Desa Sikur Barat Kecamatan Sikur
Kabupaten Lombok Timur
Bahwa orang yang bernama di atas, menurut keterangan yang kami peroleh :
Dilahirkan di : Montong Gon
Tanggal Lahir : 01-07-1941
Anak ke : 1 (Pertama)
Dari Pasangan Suami/Istri :
Nama Ayah : AMAQ SAYUM
NIK : -
Alamat : Montong Gon Desa Sikur Barat Kecamatan
Sikur Kabupaten Lombok Timur
Nama Ibu : INAQ DIJAH
NIK : -
Alamat : Montong Gon Desa Sikur Barat Kecamatan
Sikur Kabupaten Lombok Timur