Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SIKUR
DESA SIKUR BARAT
Jln. H. SinarahIbrahim KM 1. Penyenggir KP. 83662

SURAT KENAL LAHIR


Nomor :470.1/ / PEM /2020

Yang bertandatangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Sikur Barat Kec.
Sikur Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan
bahwa :

Nama : DIJAH
Tempat/Tanggal Lahir : Montong Gon, 01-07-1941
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Montong Gon Desa Sikur Barat Kecamatan Sikur
Kabupaten Lombok Timur

Bahwa orang yang bernama di atas, menurut keterangan yang kami peroleh :
Dilahirkan di : Montong Gon
Tanggal Lahir : 01-07-1941
Anak ke : 1 (Pertama)
Dari Pasangan Suami/Istri :
Nama Ayah : AMAQ SAYUM
NIK : -
Alamat : Montong Gon Desa Sikur Barat Kecamatan
Sikur Kabupaten Lombok Timur
Nama Ibu : INAQ DIJAH
NIK : -
Alamat : Montong Gon Desa Sikur Barat Kecamatan
Sikur Kabupaten Lombok Timur

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat


dipergunakan sebagiamana mestinya

Sikur Barat, 11 Desember 2020


An. Penjabat Kepala Desa Sikur Barat
Sekretaris Desa

SUKRON AHMAD SAPRODI

Anda mungkin juga menyukai