FORMAT DATA ANTROPOMETRI KIT DI PUSKESMAS

TAHUN 2021

Kab./Kota : KUTAI TIMUR/Teluk Lingga

KONDISI BARANG ( Baik /Rusak )

Timbangan Bayi
NO. PUSKESMAS ALAMAT Dacin Sarung Microtois Media
( Baby Scale )

Jmlh Baik Rusak Jmlh Baik Rusak Jmlh Baik Rusak Jmlh Baik Rusak Jmlh
Jln. Yos Sudarso
VRT. 05
Kelurahan Teluk
Lingga
1 Teluk Lingga 2 2 0 2 2 0 2 √ √ 2 2 - 2
OPOMETRI KIT DI PUSKESMAS
AHUN 2021

SI BARANG ( Baik /Rusak )

Status KET
Timbangan Bangunan (Pinjaman/
Media KIE Length Board
Dewasa ( biasa) (Sendiri/ Milik
Numpang) Posyandu)
Baik Rusak Jmlh Baik Rusak Jmlh Baik Rusak

bangunan
1 0 3 2 1 3 2 1 sendiri Milik Sendiri
 FORMAT DATA SARANA DAN PRASARANA POSYANDU
TAHUN 2021

Kab./Kota: Kutai Timur

KONDISI BARANG ( B

NAMA DESA/ NAMA Dacin Sarung Timbangan Bayi Microtois/me

NO. PUSKESMAS ALAMAT (Baby Scale)
KELURAHAN POSYANDU

Jlh Rusak Baik Jlh Baik Rusak Jlh Rusak Baik Jlh Baik

1 Teluk Lingga Teluk Lingga Gembira Ria Gg. Anggrek rt. 08 1 √ - 1 √ - 1 √ - 1 √

Cemara Gg. Merpati Rt. 49 1 √ - 1 √ - 0 - - 1 √
Karya Bakti Gg. Bhinekka 1 - √ 0 - - 0 - - 0 -
Seroja Gg. Waskita Rt. 05 1 √ - 0 √ - 1 √ - 0 -

Mawar Gg. Damai 7 Rt. 41

1 √ - 1 √ - 1 √ - 0 -
Bakti Mulya Gg. Musholla 1 √ - 1 √ - 1 √ - 1 √
Ceria Gg. Selamet Rt. 06 1 √ - 1 √ - 0 - - 0 -
Pelangi Indah Jln. Pend Bukit Pelangi 0 - - 0 - - 1 √ - 1 √
Dahlia Gg. Rumbia Rt. 35 0 - - 0 - - 1 √ - 0 -
Khasannah Gg. Rejeki 3 Rt 22 1 √ - 1 - √ 1 √ - 1 √
Buah Mekar Gg. Rahmat Rt. 34 1 √ - 1 √ - 0 - - 1 √
Bersinar Ceria Gg. Campur Sari Rt. 37 1 √ - 1 - - 1 √ - 1 √
Bone Indah Gg. Bone Rt 13 1 √ - 1 - - 1 √ - 0 √
Tunas Mekar Jln. Hidayatullah 1 √ - 1 - - 1 √ - 1 √
Jln. Imam Maulana Pasar
Pasar Induk
Induk 0 - - 0 - - 1 √ - 0 -

Swarga Bara Rosela Kabo Jaya Rt. 06

2 1 √ - 0 - - 1 √ - 0 -

Tulip Jln. Munthe 1/2 Rt. 16

1 √ - 0 - - 1 √ - 1 -
Sekar Melati Kabo Jaya Rt. 01 1 - √ 0 - - 1 - √ 0 -
Prodesa Prodesa Rt. 05 1 - √ 0 - - 0 - - 0 -
Asoka Jln. Poros Kabo Rt. 05 0 - - 0 - - 1 √ - 0 -
Singa Gembara Mentari Jln. KH Dewantara Rt. 16
3 0 - - 0 - - 1 √ - 0 -
Kamasean Jln. Gemini Rt. 22 1 √ - 1 √ - 0 - - 0 -

Bina Sehat Gg. Anoa Kamp Tator

1 √ - 1 √ - 0 - - 0 -
Siaga Jln. Soekarno Hatta 1 √ - 0 - - 0 - - 0 -
Dayung Lestari Gg. Dayung Rt. 04
0 - - 0 - - 0 - - 0 -
Flamboyan Tongkonnan Rannu 1 √ - 0 - - 0 - - 0 -
Merpaty Mulia Jln. Merpaty Mulia Rt. 18
1 √ - 0 - - 0 - - 0 -

Bahagia Jl. Bukit Kayangan

1 √ - 0 - - 0 - - 0 -
 DAN PRASARANA POSYANDU
HUN 2021

KONDISI BARANG ( Baik /Rusak )

Status
Microtois/meteran Media KIE Length Board Timbangan Dewasa Bangunan KET
( biasa) (Pinjaman/Milik
(Sendiri/ Posyandu)
Numpang)

Rusak Jlh Baik Rusak Jlh Baik Rusak Jlh Rusak Baik

- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 0 - Numpang Pinjaman
Bangunan
- 0 0 - - 1 √ - Sendiri Milik Posyandu
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 1 √ - Numpang Pinjaman

- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman

Numpang
- 0 0 1 √ - Pinjaman
Bangunan
- 0 0 - - 1 √ - Sendiri Milik Posyandu
bangunan
√ 0 0 - - 1 √ - Sendiri milik Posyandu
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 - √ Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
Numpang
- 0 0 - - 1 √ - Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
Bangunan
- 0 0 - - 1 √ - Sendiri Milik Posyandu
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
Numpang Pinjaman
- 0 0 - - 1 √ -
- 0 0 - - 1 √ - Numpang Pinjaman
Bangunan
- 0 0 - - 1 √ - Sendiri Milik Posyandu
Bangunan
- 0 0 - - 1 √ - Sendiri Milik Posyandu