Lampiran Surat Sekretaris KPU Kabupaten Pelalawan

Nomor : 185/PL.02.1- SD/1405/2023

Tanggal : 11 Februari 2023

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR: …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : ………………………………
Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Email : ………………………………
No. HP : ………………………………
Menjabat sebagai PPK di ………………………………
Kecamatan : ………………………………
Kabupaten : Pelalawan
Provinsi : Riau

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Saya bertanggung jawan penuh untuk melaksanakan tugas sebagaimana ketentuan
yang berlaku;
2. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakses aplikasi e-coklit;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menyebabkan
masalah dikemudian hari, saya bersedia diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.

Hormat Saya,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
…………………………
MATERAI
10.000

(………………………………)
 Lampiran Surat Sekretaris KPU Kabupaten Pelalawan
Nomor : 185/PL.02.1- SD/1405/2023
Tanggal : 11 Februari 2023

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR: …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : ………………………………
Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Email : ………………………………
No. HP : ………………………………
Menjabat sebagai PPs di
Kelurahan/Desa : ………………………………
Kecamatan : ………………………………
Kabupaten : Pelalawan
Provinsi : Riau

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Saya bertanggung jawan penuh untuk melaksanakan tugas sebagaimana ketentuan
yang berlaku;
2. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakses aplikasi e-coklit;
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menyebabkan
masalah dikemudian hari, saya bersedia diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah
tekanan.

Hormat Saya,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
…………………………
MATERAI
10.000

(………………………………)