SURAT PERNYATAN PERJANJIAN KERAHASIAAN

NOMOR : …../…./…./2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : ……………………….
Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
Email : ……………………….
No. HP : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Provinsi : ……………………….
Kabupaten/Kota : ……………………….

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal

sebagai berikut :
1. Saya bertanggung jawab penuh untuk memonitoring dan melakukan
supervisi kepada Panitia Pemungutan Suara (PPS) di wilayah
Kelurahan/Desa …………..
2. Saya bertanggung jawab penuh terhadap akses aplikasi dan/atau portal
pendukung KPU RI yang terdiri dari:
a. Aplikasi Sidalih offline maupun online;
b. Aplikasi E-Coklit
3. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keamanan data dalam mengakses
aplikasi dan/atau portal pendukung KPU RI;
4. Apabila dikemudian hari terbukti peryataan ini tidak benar dan
menyebabkan masalah dikemudian hari, saya bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,

dan tidak dibawah tekanan.

…………, ….. ….. 2023

Ketua/Anggota
Panitia Pemilihan Kecamatan
(PPK)

…………..