KB MAWAR

Desa Pekuwon Rt.01 Rw.04 Kecamatan Sumberrejo

Kabupaten Bojonegoro Telepon 085232274534

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Akreditasi

Kepada Yth.
Ketua Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal
d/a Kompleks Ditjen Dikdas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F lantai 2 Jl.RS Fatmawati,Cipete,Jakarta Selatan
Di-
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan akreditasi pendidikan non formal pada tahun
20…….
Maka dengan ini saya

Nama :
………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Nama program : ………………………………………………………………
Nama Lembaga : ………………………………………………………………
(PAUD,LKP,PKBM,dll)
Alamat lembaga : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Kode pos : …………………………………………………
Nomor telepon : ………………………………………………………………
Nomor Faks : ………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………
E-Mail : ………………………………………………………………
Website : ………………………………………………………………

Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BAN-PNF pada program dan
satuan : PAUD/LKP/PKBM*)…………………………………………..(izin oprasianal
terlampir ) .

Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dapat diproses lebih lanjut.

……,……………….20….
……………………..

*) pilih salah satu