Kop surat desa/kelurahan

BERITA ACARA
PENIDAKLAYAKAN KPM PKH DESA/KELURAHAN ………
KABUPATEN PELALAWAM

Berdasarkan Penilaian dan verifikasi ketidaklayakan oleh Pendamping Sosial PKH

Kepada Keluarga Penerima Manfaat Program …… di Desa/Kelurahan… Kecamatan …
Kabupaten …. Provinsi …. Pada :

Hari / Tanggal :
Pukul :
Petugas :

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi oleh Lurah/kades, Ketua LPM/ BPD, RT/RW,
Pendamping Sosial PKH, TKSK, PSM dan Tokoh Masyarakat serta unsur lain yang terkait di
Desa/ Kelurahan…. Sebagaimana terlampir. Maka selanjutnya menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir yaitu :

1. BNBA Kpm pkh yang sudah tidak layak menerima (terlampir)

2. Agar nama-nama KPM PKH terlampir tidak lagi terdaftar sebagai penerima PKH
dan bansos lainnya untuk seterusnya.
3. Alasan dan keterangan untuk ditidaklayakan sudah disetujui
4. Keputusan diambil sudah diketahui oleh semua pihak aparat desa/kelurahan serta
unsure lainnya yang terkait di desa/kelurahan ……

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Nama desa/kelurahan, tgl/bln/thn

Ketua LPM/BPD Kepala Desa/kelurahan

(…………………) (………………………)

RT/RW….. Tokoh Masyarakat

(………………….) (……………………….)

Pendamping Sosial PKH TKSK

(………………….) (……………………….)

PSM Unsur Lainya,

(…………………..) (………………………..)