Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Kelurahan .....................
Kecamatan ....................., dengan ini memberikan tugas kepada: Nama : .............................................................. NIP : .............................................................. Jabatan : Ketua/Anggota/Sekretaris/Staf Pelaksana* PPS : Kelurahan ........................................
Untuk melaksanakan tugas ke ......................................... yang akan
dilaksanakan: Tanggal : .............................................................. Dalam Rangka : ..............................................................
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana