SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….……..
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………..….
Alamat : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data-data yang saya berikan di atas adalah benar, sah serta dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum dan apabila tidak sesuai dengan dokumen aslinya maka saya bersedia dan atau
sanggup bertanggung jawab atas segala akibat hukum yang ditimbulkan.
2. Saya akan mempergunakan rekaman CCTV yang merupakan hak milik PT. Kurnia Ciptamoda
Gemilang dengan penuh itikad baik dan semata-mata hanya digunakan untuk kepentingan
dalam proses penyelidikan dan atau penyidikan dalam perkara dugaan Tindakan kekerasan yang
melibatkan saya sendiri dan telah dilaporkan pada Pihak Kepolisian, termasuk dan tidak
terkecuali proses selanjutnya yang mewajibkan adanya lampiran rekaman dan/atau potongan
gambar CCTV sebagai alat bukti yang diperlukan.
3. Saya bersedia untuk tidak melakukan tindakan menyebarluaskan dan/atau publikasi informasi
elektronik termasuk dan tidak terkecuali rekaman CCTV. Apabila terbukti melakukan tindakan
menyebarluaskan informasi elektronik dan/atau gambar rekaman CCTV yang memiliki dan atau
menimbulkan persepsi sebagai muatan penghinaan dan/atau pencemaran nama baik kepada
Pihak lain, dan oleh karenanya dapat dikategorikan sebagai tindakan yang dapat dipidana
berdasarkan Pasal 27 Ayat (3) UU ITE, maka saya bersedia bertanggung jawab atas segala akibat
hukum yang ditimbulkan. Oleh karenanya saya membebaskan Pihak Pemilik Informasi elektronik
dan/atau rekaman CCTV yaitu PT. Kurnia Ciptamoda Gemilang dari tuntutan Pihak Ketiga atau
Pihak manapun yang mungkin timbul saat ini atau dikemudian hari.
4. Apabila tujuan dari permintaan rekaman gambar CCTV ini telah terpenuhi sebagaimana
dimaksud dalam point (2) diatas, maka saya bersedia untuk melakukan penghapusan data dan
atau gambar rekaman CCTV dari alat penyimpanan data manapun.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar,
bebas paksaan dan tekanan oleh Pihak Manapun.

Palembang, (isi dgn tanggal)

Materai 10.000,-

(Nama lengkap)