SURAT PERNYATAAN

PUNYA NPWP GANDA / DOBEL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….

NPWP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal Terdaftar : …………………………………………………………………………………………….

(Selanjutnya Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) tersebut yang saya gunakan untuk
kepentingan perpajakan dan pemenuhan kewajiban perpajaknanya).

Dan menyatakan, bahwa saya mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajka (NPWP) dobel
dengan identitasnya sebai berikut :

Nama : …………………………………………………………………………………………….

NPWP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal Terdaftar : …………………………………………………………………………………………….

(Selanjutnya Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) tersebut tidak digunakan untuk
kepentingan perpajakan dan mohon dihapuskan dari administrasi Kantor Pajak).

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Kartu NPWP Asli (yang dihapus)
2. Foto kopi NPWP (yang dipakai)
3. Foto kopi KTP (yang masih berlaku)

Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

……………………,…………….20……….

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000