Cimahi, ………………………….

Kepada

Yth.Kepala Badan Pengelola Pendapatan Daerah Kota Cimahi

di

Cimahi

Perihal : Permohonan Restitusi Pajak……………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NOMOR SSPD :

NOMOR SKPD :

NPWPD :

JENIS OBJEK PAJAK DAERAH : PAJAK ………………………………………………….

NAMA WAJIB PAJAK DAERAH/KUASA :

PEKERJAAN WAJIB PAJAK/KUASA :

NOMOR TELEPON / HP :

ALAMAT OBJEK PAJAK :

JENIS PERMOHONAN : RESTITUSI PAJAK ……….

KELENGKAPAN BERKAS TERDIRI DARI :

1. Surat Permohonan Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak : Ada/Tidak

2. Surat Kuasa dan Foto Copy KTP Kuasa apabila permohonan dikuasakan : Ada/Tidak
3. Asli Tanda Lunas (STTS/SSPD) : Ada/Tidak
4. Foto Copy KTP Pemohon terbaru : Ada/Tidak
5. Foto Copy Kartu Keluarga : Ada/Tidak
6. Lembar Catatan Kronologis penjelasan alasan restitusi pajak daerah dibuat oleh pemohon : Ada/Tidak
7. Asli SKPD : Ada/Tidak
8. Foto copy Rekening Bank : Ada/Tidak
9. Foto copy………………………………………………………………… : Ada/Tidak
10. Foto copy ……………………………………………………………….. : Ada/Tidak

Dengan ini mengajukan Permohonan Restitusi Pajak........................ Tahun Pajak ………………….. serta
melampirkan data-data kelengkapan berkas sesuai Peraturan Wali Kota Cimahi Nomor 53 Tahun 2016
Tentang Perubahan Atas Peraturan Wali Kota Cimahi Nomor 6 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pemungutan Pajak Daerah Yang Dibayar Sendiri Oleh Wajib Pajak dengan sebenar-benarnya. Apabila
dikemudian hari data yang saya sampaikan ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dibuat dalam keadaan sehat, sadar serta tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Pemohon
Wajib Pajak/ Kuasa

..................................................
 LEMBAR CATATAN KRONOLOGIS
PENGAJUAN PERMOHONAN RESTITUSI PAJAK ...........................

Cimahi, ………………………………

Pemohon

………………………………..