SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendra Maulana Kamali
Alamat : Griya Persada Asri Blok MK12 A, sidodadi, candi kab sidoarjo …
…………………………………………………………………………....
No. Telepon/Email : 08113591460 / hendramaulanakamali@yahoo.com
No. KTP : 3579031204860003
No. NPWP : 346324932628000

Dengan ini menyatakan bahwa bukti pembayaran/transaksi atas barang kiriman yang dikirim
melalui Perusahaan Jasa Titipan DHL Express Indonesia/PT Birotika Semesta dengan nomor

house AWB 9905684740adalah benar sebagai berikut :

USD 259.94 untuk harga barang, dan

USD 27.89 untuk ongkos kirim.

Jika dikemudian hari kedapatan bahwa bukti pembayaran/transaksi yang saya sampaikan
tersebut tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut secara hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

…………………….., …… ………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000 + ttd

(Nama Penerima)

Coret yang tidak perlu.

Foto copy KTP & NPWP (jika ada) dilampirkan.