SURAT PERNYATAAN

Statement Letter

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I undersigned below :

1. Nama Lengkap di KTP : ....................................................................................................

Full Name on ID Card
2. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Place and Date of Birth
3. Alamat Tinggal : ...................................................................................................
Home Address
...................................................................................................
...................................................................................................
4. No. KTP : ...................................................................................................
ID Card Number
5. No. Telp/HP : ...................................................................................................
Phone Number
6. Alamat Email : ...................................................................................................
Email Address

Sebagai pemilik sah dari transkrip nilai yang dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dengan nama
yang tertera di transkrip nilai : ………………………………………………………… NPM ……..
……..………………………. IPK ……………… tgl lulus …………………………………. pada
Program Studi …………………………………………………… Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, Nomor Segel Legalitas ……………………….. Tanggal
Cetak Transkrip Nilai ………………….................
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa transkrip nilai tersebut benar-benar hilang bukan sedang
ditahan/disimpan/dijaminkan di suatu institusi pemerintah atau swasta karena ikatan
pekerjaan/pinjaman dana. Data yang saya berikan adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa di
dalamnya. Surat pernyataan ini dibuat guna mengajukan permohonan surat keterangan pengganti
transkrip nilai yang hilang, sebagaimana yang telah saya laporkan kepada pihak kepolisian melalui
Surat Tanda Lapor Kehilangan Barang/Surat-surat No. Pol. :
…………………………………………………….. Tanggal ……………………………………, (surat
kepolisian terlampir).
Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak sesuai dengan data yang tertera dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia diproses secara hukum menurut peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
As the legal owner of the transcript issued by Universitas Indonesia with the name listed on the
Transcript: ……………………………………… Student ID Number…………………………
GPA…………………. Date of graduation………………….. in Study Program
of………………………………. Faculty of Mathematics and Natural Sciences, Universitas Indonesia,
Legality Seal Number……………………………… Printed Transcript
Date……………………………………………………………………
Stating truthfully that the transcript is really lost, not detained/stored/guaranteed in a government or
private agency because of contract of employeement/borrowed funds. The data I provide is correct
and there is no manipulation in it. This Statement Letter is made in the context of requesting a
certificate to replace the lost diploma, as I have reported it to the police through the Certificate of
Lost Goods Report/the Letters Police Number: ……………………………………………………… Date
…………………………………………, (police letter attached).
If in the future there is information that does not match the data contained in this statement, then I am
willing to be processed legally in accordance with the applicable laws and regulations.

Depok, ……………………………
Yang membuat pernyatakan,
That makes a statement,

Materai/Stamp
Rp. 10000

……………………........................
Nama jelas/Full Name