PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 7209050202 Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ....................... / Laki – laki/ Perempuan
Alamat : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya “SETUJU” atau “TIDAK SETUJU” untuk dilakukan tindakan medik berupa
VAKSINASI COVID – 19 terhadap diri saya sendiri/ Anak/ Istri/ Suami/ Ayah/ Ibu, saya dengan :

Nama : .................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : .................................................................
Alamat : .................................................................
Nomor Tlp : .................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/ Petugas dan telah saya mengerti sepenuhnya. Serta
tidak menuntut ke pihak Puskesmas tentang apapun yang akan terjadi selanjutnya. Demikian persetujuan ini
saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ampana, .......................2021

Saksi – Saksi Yang melakukan tindakan Yang membuat pernyataan

(............................) (..........................................) (.........................................)

(............................)

*coret yang tidak perlu

No Informasi Penjelasan Keterangan

1 Diagnosa

2 Prosedur tindakan

3 Manfaat

4 Resiko/ Komplikasi

5 Akibat jika tidak dilakukan tindakan

 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 7209050202 Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ....................... / Laki – laki/ Perempuan
Alamat : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya “SETUJU” atau “TIDAK SETUJU” untuk dilakukan tindakan
medik ......................................... terhadap diri saya sendiri/ Anak/ Istri/ Suami/ Ayah/ Ibu, saya dengan :

Nama : .................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : .................................................................
Alamat : .................................................................
Nomor Tlp : .................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter/ Petugas dan telah saya mengerti sepenuhnya. Serta
tidak menuntut ke pihak Puskesmas tentang apapun yang akan terjadi selanjutnya. Demikian persetujuan ini
saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ampana, .......................2021

Saksi – Saksi Yang melakukan tindakan Yang membuat pernyataan

(............................) (..........................................) (.........................................)

(............................)

*coret yang tidak perlu

No Informasi Penjelasan Keterangan

1 Diagnosa

2 Prosedur tindakan

3 Manfaat

4 Resiko/ Komplikasi

5 Akibat jika tidak dilakukan tindakan