FORUM MASYARAKAT INDONESIA

PEDULI PERTANIAN PERDAGANGAN DAN SUNGAI

(FORMASINDO P3S)
AKTA NOTARIS NO. 06 TGL. 17-07-2019 SK MENKUMHAM NO. AHU 0007844.AH.01.07. TAHUN 2019
Jl. Ir. Rasuna Said, Menara THE EAST Lantai UG, 2 Kuningan, Jakarta Selatan Kode Pos 12950

“ PETANI HEBAT INDONESIA KUAT “

FORMULIR DATA ANGGOTA

DPP DEWAN PIMPINAN PUSAT
PERIODE 2022 – 2027
DIISI DENGAN HURUF BESAR

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Ukuran Baju : ………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………….
Ciri Rambut : ………………………………………………………….
Alamat Rumah / Domisili : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….
No. HP/WA Telp : ………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………….
Riwayat Pekerjaan :a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….

Dibuat di : .....................
Pada Tanggal : ……………………
Yang Membuat,

PAS FOTO 4X6

Berwarna

( )

KANTOR PUSAT : Email :formasindo.p3s@gmail.com

HP. 085729816020, 082136186119
Jl. Ir. Rasuna Said, Menara THE EAST Lantai UG, 2 Kuningan, Jakarta Selatan Kode Pos 12950
HP. 085729816020, 082136186119 REK.BRI: 0185-01-000473-56-0
 FORUM MASYARAKAT INDONESIA
PEDULI PERTANIAN PERDAGANGAN DAN SUNGAI
(FORMASINDO P3S)
AKTA NOTARIS NO. 06 TGL. 17-07-2019 SK MENKUMHAM NO. AHU 0007844.AH.01.07. TAHUN 2019
Jl. Ir. Rasuna Said, Menara THE EAST Lantai UG, 2 Kuningan, Jakarta Selatan Kode Pos 12950

“ PETANI HEBAT INDONESIA KUAT “

FAKTA INTEGRITAS
1. SAYA, SIAP MENJADI keluarga besar ‘’FORMASINDO P3S’’( FORUM MASYARAKAT
INDONESIA PEDULI PERTANIAN PERDAGANGAN DAN SUNGAI) adalah sebagai manusia
yang bergabung dalam kumpulan atau disebut organisasi LSM yang percaya kepada Tuhan
Yang Maha Esa.
2. SAYA,SIAP MELAKSANAKAN Bela Negara sebagai perwujudan anak bangsa yang berdaulat,
bermatabat dan merdeka demi KEUTUHAN NKRI SEBAGAI bagian keluarga besar
‘’FORMASINDO P3S’’(FORUM MASYARAKAT INDONESIA PEDULI PERTANIAN
PERDAGANGAN DAN SUNGAI) .
3. SAYA, SIAP MENJADI keluarga besar ‘’FORMASINDO P3S’’(FORUM MASYARAKAT
INDONESIA PEDULI PERTANIAN PERDAGANGAN DAN SUNGAI) yang menyatakan sikap dan
BERKOMITMEN bahwa PANCASILA adalah falsafah berbangsa dan bernegara sebagai
kepribadian yang berdaulat, bermatabat, adil serta menjunjung keaneka ragaman sesuai
BHINEKA TUNGGAL IKA, berbeda – beda tapi satu.
4. SAYA, SIAP MELAKSANAKAN taat, patuh, setia terhadap lembaga tertinggi ‘’FORMASINDO
P3S’’, PENDIRI FORMASINDO P3S dan FORMASINDO P3S keseluruhan sebagai wujud
mengembangkan sayap : MENGEDEPANKAN PERJUANGAN MENGANGKAT HARKAT DAN
MARTABAT RAKYAT INDONESIA MENUJU KESEJAHTERAAN ATAS DASAR KEKELUARGAAN
YANG DILANDASI KEJUJURAN, KERJA KERAS DAN KEYAKINAN serta siap dengan segala
resiko melaksanakan pembelaan serta penegakan Keadilan, Kebenaran dari Penindasan dan
Kejahatan Sebagai keluarga besar ‘’FORMASINDO P3S’’(FORUM MASYARAKAT INDONESIA
PEDULI PERTANIAN PERDAGANGAN DAN SUNGAI).
5. SAYA, SIAP MENJADI keluarga besar ‘’FORMASINDO P3S’’(FORUM MASYARAKAT
INDONESIA PEDULI PERTANIAN PERDAGANGAN DAN SUNGAI) yang tunduk serta patuh
kepada aturan Anggaran Dasar dan Rumah Tangga, Program Umum, Peraturan Organisasi,
Keputusan Lembaga Tertinggi, Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, juga tetap
SETIA KEPADA PANCASILA, SETIA PADA PEMBUKAAN UNDANG – UNDANG DASAR 1945,
mengutamakan KERJA KERAS, GOTONG ROYONG dan BERTANGGUNG JAWAB DALAM
MELAKSANAKAN PEMBAHARUAN DAN PEMBANGUNAN UNTUK MELETAKAN PERAN
SERTA MASYARAKAT DI NKRI sebagai BENTUK BELA NEGARA DALAM MENJAGA
KEUTUHAN NKRI ( NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ).

JAKARTA…………………………………………………………

Materai 10.000

(…………………………………………………………………)

KANTOR PUSAT : Email :formasindo.p3s@gmail.com

HP. 085729816020, 082136186119
Jl. Ir. Rasuna Said, Menara THE EAST Lantai UG, 2 Kuningan, Jakarta Selatan Kode Pos 12950
HP. 085729816020, 082136186119 REK.BRI: 0185-01-000473-56-0
 FORUM MASYARAKAT INDONESIA
PEDULI PERTANIAN PERDAGANGAN DAN SUNGAI
(FORMASINDO P3S)
AKTA NOTARIS NO. 06 TGL. 17-07-2019 SK MENKUMHAM NO. AHU 0007844.AH.01.07. TAHUN 2019
Jl. Ir. Rasuna Said, Menara THE EAST Lantai UG, 2 Kuningan, Jakarta Selatan Kode Pos 12950

“ PETANI HEBAT INDONESIA KUAT “

KANTOR PUSAT : Email :formasindo.p3s@gmail.com

HP. 085729816020, 082136186119
Jl. Ir. Rasuna Said, Menara THE EAST Lantai UG, 2 Kuningan, Jakarta Selatan Kode Pos 12950
HP. 085729816020, 082136186119 REK.BRI: 0185-01-000473-56-0