HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI

(HMPTI)
STKIP PGRI BANJARMASIN
Sekretariat : Jl. Sultan Adam Komp. H. Iyus No. 18 Rt. 23 Gedung TI Lantai II Banjarmasin 70121 Kalimantan Selatan
hmpti@mhs.stkipbjm.ac.id hmpti.stkippgribjm HMPTI STKIP PGRI BJM 082256049524

FORMULIR CALON KETUA UMUM HMPTI STKIP PGRI BANJARMASIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan diri sebagai calon Ketua Umum Himpunan
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Teknologi Informasi (HMPTI) STKIP PGRI Banjarmasin Tahun
2022-2023 :

Nama Lengkap :

NPM :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Jabatan Sebelum nya :

Visi dan Misi :

Banjarmasin, ....................................
Foto
3x4
(.....................................................)
almameter

Note:
1. Selambatnya diserahkan pada tanggal 20 mei 2022.
2. Menyertakan fotokopi kartu tanda mahasiswa(KTM).
3. Menyertakan surat pernyataan diri calon ketua umum.
4. Dokumen yang diperlukan berupa hardcopy.
5. Diserahkan kesekretariatan.
SURAT PERNYATAAN
 HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN TEKNOLOGI INFORMASI
(HMPTI)
STKIP PGRI BANJARMASIN
Sekretariat : Jl. Sultan Adam Komp. H. Iyus No. 18 Rt. 23 Gedung TI Lantai II Banjarmasin 70121 Kalimantan Selatan
hmpti@mhs.stkipbjm.ac.id hmpti.stkippgribjm HMPTI STKIP PGRI BJM 082256049524
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NPM :

Program Studi :

Asal Organisasi :

Menyatakan bahwa saya SANGGUP dan berperan aktif dalam semua kegiatan selama menjadi
Ketua Umum HMPTI STKIP PGRI Banjarmasin 2022-2023 setelah Surat Keputusan diresmikan. Dan
apabila saya tidak berperan aktif dalam kegiatan HMPTI STKIP PGRI Banjarmasin 2022-2023 dan tidak
melakukan tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia menerima SANKSI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan setulus hati dan sadar serta bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,………………………..

Yang membuat penyataan,

Materai

10000

(............................................)