Nomor.

: 01/PP-KTPTN/FPTI-PM/VI/2023
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Undangan Partisipasi

Kepada Yth :
1. Ketua Pengprov FPTI Se-Indonesia
2. Ketua Pengkab/Pengkot FPTI se Sulawesi Tengah
3. Ketua Organisasi/Kelompok/Lembaga Pecinta Alam
Mapala/Sispala dan Pramuka
4. Pimpinan Instansi TNI/Polri
5. Organisasi Kepemudaan
Di –
Tempat

Salam Olahraga,
Dengan hormat,

Sehubungan Kejuaraan Terbuka Panjat Tebing Nasional FPTI Parigi

Moutong Tahun 2023 pada tanggal 3 s/d 6 Agustus 2023 di Venue Wall
Climbing FPTI Alun-Alun Kota Parigi Kabupaten Parigi Moutong Provinsi
Sulawesi Tengah. Melalui surat ini kami mengundang
Organisasi/Lembaga/Instansi Bapak/Ibu Saudara (i) pimpin untuk dapat
berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.

Demikian undangan kami sampaikan atas perhatian dan partisipasinya

diucapkan terima kasih.

Parigi, 20 Juni 2023

PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN TERBUKA PANJAT TEBING NASIONAL
TAHUN 2023
Ketua, Sekretaris,

TRI NUGRAH ADIYARTHA, SH., M.AP ABD. WAHAB USMAN

MENGETAHUI :
KOMITE OLAHRAGA NASIONAL INDONESIA
PARIGI MOUTONG
Ketua,

FAISAN BADJA

Panitia Pelaksana Kejuaraan Terbuka Panjat Tebing Nasional

FPTI Parigi Moutong Tahun 2023
Sekretariat : Jl. Trans Sulawesi Kel.Maesa Parigi 94471
HP. 0821-3637-3007 email : fptiparigimoutong@gmail.com
Panitia Pelaksana Kejuaraan Terbuka Panjat Tebing Nasional
FPTI Parigi Moutong Tahun 2023
Sekretariat : Jl. Trans Sulawesi Kel.Maesa Parigi 94471
HP. 0821-3637-3007 email : fptiparigimoutong@gmail.com
 FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Peserta : ............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................

Pas Fhoto
Jenis kelamin : ............................................................................ 3x4

Alamat : ............................................................................

Gol. Darah : ............................................................................

Utusan/Asal Organisasi : ............................................................................

Alamat Organisasi : ............................................................................

............................................................................

Telp/WA : .............................................................................

Email : .............................................................................

KATEGORI LOMBA YANG DIIKUTI

Boulder Umum Putra Speed WR Umum Putra Lead Umur Putra

Boulder Umum Putri Speed WR Umum Putri Lead Umur Putri

Dengan ini menyatakan diri untuk ikut berpartisipasi dalam Kejuaraan Terbuka Panjat
Tebing Nasional FPTI Parigi Moutong, dan akan mematuhi semua persyaratan serta
aturan yang ditetapkan.

......................, ............................. 2023

Panitia, Peserta,

..................................................... .....................................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut Panitia Pelaksana Kejuaraan Terbuka
Panjat Tebing Nasional FPTI Parigi Moutong dalam bentuk apapun, apabila dalam
kegiatan yang diikuti terjadi incident atau hal-hal yang mengakibatkan kerugian kepada
saya selaku peserta kegiatan tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Parigi, …………….......... 2023

Yang Membuat Pernyataan

…………………………..

Panitia Pelaksana Kejuaraan Terbuka Panjat Tebing Nasional

FPTI Parigi Moutong Tahun 2023
Sekretariat : Jl. Trans Sulawesi Kel.Maesa Parigi 94471
HP. 0821-3637-3007 email : fptiparigimoutong@gmail.com
Panitia Pelaksana Kejuaraan Terbuka Panjat Tebing Nasional
FPTI Parigi Moutong Tahun 2023
Sekretariat : Jl. Trans Sulawesi Kel.Maesa Parigi 94471
HP. 0821-3637-3007 email : fptiparigimoutong@gmail.com
Panitia Pelaksana Kejuaraan Terbuka Panjat Tebing Nasional
FPTI Parigi Moutong Tahun 2023
Sekretariat : Jl. Trans Sulawesi Kel.Maesa Parigi 94471
HP. 0821-3637-3007 email : fptiparigimoutong@gmail.com