PBVSI KABUPATEN SUMENEP

PAGUYUBAN LENTENG
P B V. S N I P E R
KETAWANG LAOK GULUK-GULUK SUMENEP
Jl. Raya Guluk-Guluk Ganding Sumenep 69462 | HP : 087 756 743 006 / 087 766 692 567

Nomor : 03 / PBV.G / IX / 2015 Kepada

Lampiran : 1 bendel Yth. Ketua PBVSI Kabupaten Sumenep
Perihal : Permohonan di
SUMENEP

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Olah Raga,

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam lindungan serta hidayah
dari Allah SWT. sehingga dapat menjalankan aktifitas keseharian dengan lancar dan tetap dalam
ridho-Nya, Amin.

Seiring dengan terbentuknya club voli di desa Gadu Barat “ PBV. SNIPER “, dan demi
kemajuan generasi muda di desa Gadu Barat, kami selaku pengurus mengajukan permohonan
untuk kiranya diterima bergabung dalam keluarga besar PBVSI Kabupaten Sumenep
(PAGUYUBAN Lenteng).

Demikian permohonan ini sampaikan. Atas perhatian serta kerjasamanya kami selaku
pengurus PBV. SNIPER mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Gadu Barat, 03 januari 2021

Ketua
PBV. SNIPER,

ABAH EMON
 PBVSI KABUPATEN SUMENEP
PAGUYUBAN LENTENG
P B V. S N I P E R
GADU BARAT GANDING SUMENEP
Jl. Raya Guluk-Guluk Ganding Sumenep 69462 | HP : 087 756 743 006 / 087 766 692 567

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jabatan : Ketua PBV. SNIPER

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anggota club kami tidak terkait dengan club lain. Dan
apabila dikemudian hari ditemukan adanya pelanggaran tersebut, maka kami siap menerima
sangsi atau hukuman dari PBVSI Kabupaten Sumenep.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebaiamana mestinya.

Gadu Barat, 03 januari 2021

Ketua
PBV. SNIPER,

ABAH EMON
 PBVSI KABUPATEN SUMENEP
PAGUYUBAN LENTENG
P B V. S N I P E R
GADU BARAT GANDING SUMENEP
Jl. Raya Guluk-Guluk Ganding Sumenep 69462 | HP : 087 756 743 006 / 087 766 692 567

STRUKTUR / SUSUNAN PENGURUS

P B V. S N I P E R

1.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Ketua

2.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Wakil Ketua

3.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Sekretaris

4.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Bendahara

5.
Nama : ………………….
Foto Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Pelatih
 6.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

7.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

8.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

9.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

10.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

11.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota
 12.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

13.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

14.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

15.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

16.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

17.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota
 18.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

19.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

20.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

21.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

22.
Nama : ………………….
Foto
Tempat, tanggal lahir : ………………….
3 x 4 cm Jabatan : Anggota

Ketua
PBV. SNIPER,

ABAH EMON