FORMULIR PENDAFTARAN

E – Sport Mobile Legend Competition

Sidoarjo School Fest 2024
Tingkat SMP

Nama Tim : SPND

Asal Sekolah : SMP NEGERI 1 GEDANGAN

No. Telpon : +62 838-4376-9333

Nama Pembina/Pelatih : Yudha Permana Ramadhani S.Pd.

 KETENTUAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN

Formulir Pendaftaran ini diisi dengan sebenar-benarnya data dari peserta, jika ada
perubahan dari pengisian Formulir Pendaftaran, peserta dapat mengubah sebelum batas waktu
yang disediakan berakhir dan mohon dikonfirmasikan kepada pihak panitia. Formulir
Pendaftaran akan dijadikan data yang valid dalam tahap registrasi peserta.

Sidoarjo, 11 Januari 2024

Ketua Pelaksana,
 (lembar dapat diperbanyak jika diperlukan)

PLAYER ESPORT

Nama lengkap : Raihan Dzikri AL Fajar

Foto
Tempat, tanggal lahir : Mojokerto, 02-04
3x4 Nomor Handphone : +6283843769333
Email : raihandzikri02@gmail.com
Kartu Identitas :
Nomor Kartu Identitas :

Nama lengkap : M. Alvino Yuda Pratama

Foto
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 24-04-200
3x4 Nomor Handphone : +6283844522464
Email : alvinoyuda2010@gmail.com
Kartu Identitas :
Nomor Kartu Identitas :

Nama lengkap : Fahmi Irwansyah

Foto
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 09-06-2009
3x4 Nomor Handphone : +6287853236620
Email : fahmiirwan1999@gmail.com
Kartu Identitas :
Nomor Kartu Identitas :

Nama lengkap : Rangga Aji Kusuma

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 04-10-2009
Foto
3x4 Nomor Handphone : +6283115004956
Email : ronggoajikusumo264@gmail.com
Kartu Identitas :
Nomor Kartu Identitas :

Foto
3x4
Nama lengkap : Danella Ardhi Septiano
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 11-09-2008
Nomor Handphone : +6287740606395
Email : danellaardhi.86@gmail.com
Kartu Identitas :
Nomor Kartu Identitas :
 LEMBAR PENGESAHAN
E – SPORT MOBILE LEGEND COMPETITION
SIDOARJO SCHOOL FEST 2024
TINGKAT SMP

Daftar Nama Anggota Peserta:

1.Raihan Dzikri AL Fajar

2. M. Alvino Yuda Pratama

3. Fahmi Irwansyah

4. Rangga Aji Kusuma

5. Danella Ardhi Septiano

Demikian data-data peserta yang kami ikut sertakan dalam E – Sport Mobile Legend
Competition Sidoarjo School Fest 2024. Saya sebagai Tim menyatakan bahwa data yang kami
lampirkan adalah BENAR. Dan dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta E – Sport
Mobile Legend Sidoarjo School Fest 2024 (Kategori Sekolah Menengah Pertama) dan bersedia
mematuhi seluruh ketentuan yang telah ditetapkan panitia dengan segala konsekuensinya
(dengan sanksi terberat adalah diskualifikasi).

Hormat Kami,

Materai
Rp 10.000
Tim Esport SPND