PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK)
TINGKAT KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : SMK NEGERI 1 SLAWI
Jalan H.Agus Salim Procot Telp/Fax (0283) 491366/491336 Slawi 52412 Kabupaten Tegal

BIODATA PESERTA
IDENTITAS LOMBA
MATA LOMBA : …………………………………………………………………………..
Foto
IDENTITAS PESERTA
1. Nama Peserta : ………………………………………………………………………….. 3 x 4 cm
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
3. NISN : …………………………………………………………………………..
4. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………………………………..
6. Kompetensi Keahlian : …………………………………………………………………………..
Pada tahun 2018/2019 : X XI XII *)
7. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
No. Telepon : ………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………………….

IDENTITAS SEKOLAH
8. Nama Sekolah Asal
9. Alamat Sekolah
10. No. Telepon Sekolah :
11. Nama Kepala Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Mengetahui,
Kepala SMK ……………………….. Peserta,

NIP. NIS.

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
2. Foto copy raport lengkap rangkap 1

KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data Peserta dalam format yangdisediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui e-mail
ke lkskabtegal2018@gmail.com (Format rekomendasi)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK)
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH
Sekretariat : SMK NEGERI 1 SLAWI
Jalan H. Agus Salim Procot Telp/ Fax (0283) 491366/491336 Slawi 52412 Kabupaten Tegal

BIODATA PENDAMPING
IDENTITAS LOMBA
MATA LOMBA :
Foto
IDENTITAS PENDAMPING
1. Nama Pendamping : 3 x 4 cm
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NIP :
4. Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Alamat Rumah :
:

No. Telepon :
No. HP :

IDENTITAS SEKOLAH
7. Nama Sekolah Asal :
8. Alamat Sekolah :
:

9. No. Telepon Sekolah :

10. Nama Kepala Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari

Mengetahui,
Kepala SMK …………………. Pendamping,

NIP. - NIP. -

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar

KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data pendamping dalam format yangdisediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui e-
mail ke lkskabtegal2018@gmail.com (Format rekomendasi)