DAFTAR PEMAIN PIALA PELAJAR INDONESIA 2023

Nama Sekolah :

OFFICIAL

NAMA :

JABATAN :
1 Pas Foto
3x4 ALAMAT :

NO ( WA ) :
NAMA :

JABATAN :
2 Pas Foto
3x4 ALAMAT :

NO ( WA ) :

PLAYER

NAMA :

POSISI :
1 Pas Foto
3x4 NO PUNGGUNG :

NISN :
:
NAMA

:
POSISI
2 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
:
NAMA

:
POSISI
3 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
 NAMA :

POSISI :
4 Pas Foto
3x4 NO PUNGGUNG :

NISN :
:
NAMA

:
POSISI
5 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
:
NAMA

:
POSISI
6 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
:
NAMA

:
POSISI
7 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
:
NAMA

:
POSISI
8 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
:
NAMA

:
POSISI
9 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
:
NAMA

:
POSISI
10 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN
 NAMA :

POSISI :
11 Pas Foto
3x4 NO PUNGGUNG :

NISN :
:
NAMA

:
POSISI
12 Pas Foto
3x4 :
NO PUNGGUNG
:
NISN

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia dan sanggup menaati peraturan yang sudah ditetapkan oleh panitia PPI 2023
2. Bertanggung jawab atas tim dan supporter yang saya bawa
3. Mematuhi aturan wasit yang diputuskan dalam pertandingan
4. Aapabila tim sekolah menggunakan pemain yang tidak sah/memalsukan data pemain. Maka
akan langsung di diskualifikasi
5. Apabila pemain, official, dan supporter yang saya bawa membuat kerusuhan dalam
turnamen ini maka bersedia di Walk Out (WO) dari turnamen futsal putra antar pelajar
SMA/SMK dan SMP/MTs sederajat
6. Apabila pemain, official, dan supporter tim saya membuat kerusuhan dan menyebabkan
pertandingan terhenti maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan
membayar denda kerugian panitia sebesar Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah)
Demikian surat ini dibuat, supaya digunakan dengan sebaik-baiknya.

Sragen, September 2023

Penanggungjawab Tim

Materai
10.000

Futsal
…………………………….

Catatan :

1. Surat ini harus dilampiri dengan fotocopy kartu identitas (KTP/SIM/Kartu

Pelajar) penanggungjawab tim futsal
2. Perwakilan tim yang hadir saat Technical Meeting wajib membawa :
a. Fotocopy kartu pelajar / surat keterangan siswa aktif seluruh pemain tim futsal
b. Fotocopy KTP / SIM official
c. Pas foto 3x4 untuk di tempelkan pada ID Card pemain dan official