NAMA SEKOLAH : SMPN 2 LEMAHABANG

MANAJER : HIMAWAN ZULIANSYAH, S.Pd

NO. WHATSAPP : 085811562271

DAFTAR PESERTA
MKKS CUP XVIII KOMISARIAT TELAGASARI TAHUN 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMPNEGERI2RAWAMERTA
Jl. Monumen Rawagede, Balongsari, Kec.
Rawamerta
NAMA SEKOLAH : ...................................................................................

CABANG OLAHRAGA : BASKET / VOLI / TENIS MEJA

KATEGORI : PUTRA / PUTRI

Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
1 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
2 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
3 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
4 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
5 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :

Nama :
Tempat dan Tanggal :
6 Foto 3x4 Lahir
NIS/NISN :
Kelas :
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMPNEGERI2RAWAMERTA
Jl. Monumen Rawagede, Balongsari, Kec.
Rawamerta
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
7 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
8 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
9 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
10 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
11 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
12 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
13 Foto 3x4 Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMPNEGERI2RAWAMERTA
Jl. Monumen Rawagede, Balongsari, Kec.
Rawamerta
NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
14 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
Nama :
Tempat dan Tanggal :
Lahir
15 Foto 3x4 NIS/NISN :
Kelas :
Alamat :
*) Coret yang tidak perlu

Karawang, Desember 2023

Kepala Sekolah,
Pembina,

............................................................ ......................................................
NIP.
DAFTAR PESERTA
MKKS CUP XVIII KOMISARIAT TELAGASARI TAHUN 2023

SEKOLAH :

CABANG : BASKET / VOLI / TENIS MEJA

KATEGORI : PUTERA / PUTERI
MANAJER :
NO HP :

TEMPAT DAN NO.

NO NAMA PESERTA KELAS KET
TANGGAL LAHIR PUNGGUNG
1

2
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMPNEGERI2RAWAMERTA
Jl. Monumen Rawagede, Balongsari, Kec.
Rawamerta

10

11

12

13

14

15
*) Coret yang tidak perlu

Kepala Sekolah, Pembina,

NIP.