PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWILCAMBIDIK KECAMATAN LEMAHABANG
SDN CIWARINGIN I
Jl. Cilewo – Pancawati Desa Ciwaringin Kec. Lemahabang Kab.Karawang 41383
NSS: 101022114009 NPSN: 20236142

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRI RISMAWATI, S.Pd , SD
NIP : 198509212014072001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV.a
Jabatan : Kepala SDN CIWARINGIN I

Menyatakan :
Nama : HIMAWAN ZULIANSYAH, S.Pd
NIP : 199307202022211002
NUPTK : 9052771672130013
Pangkat/Golongan : Ahli Pertama / IX
Guru Mata Pelajaran : PENJASORKES
Jumlah Jam Mengajar : 24 Jam

Bahwa guru bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima Tambahan
Penghasilan (Tamsil),

Demikiaan surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Karawang, 9 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala SDN CIWARINGIN I Guru Yang bersagkutan,

Materai 10000

TRI RISMAWATI, S.Pd , SD HIMAWAN ZULIANSYAH, S.Pd

Pembina Tk. I NIP. 199307202022211002
NIP. 198509212014072001