Tanggal : ...../...../..........

Desa :
Kecamatan :

FORMULIR PENDATAAN DAN REKONFIRMASI ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)

No. KK (Kosongi bila tidak punya) :

NAMA ANAK :

TANGGAL LAHIR : ......./......../.......... Usia ............ Tahun

NIK (Dikosongi bila tidak memiliki NIK) :

Kategori Tidak Sekolah (Pilih Salah Satu)

TIDAK PERNAH SEKOLAH : Tidak Pernah Sekolah

LULUS TIDAK MELANJUTKAN : LULUS SD/Sederajat LULUS SMP/Sederajat

PUTUS SEKOLAH / DROP OUT : KELAS 1 KELAS 4 KELAS 7 KELAS 10

KELAS 2 KELAS 5 KELAS 8 KELAS 11
KELAS 3 KELAS 6 KELAS 9 KELAS 12

ALASAN :

NAMA ORANG TUA :

PEKERJAAN ORANG TUA :

ALAMAT :

KECAMATAN :

DESA :

DUSUN :

RT/RW : /

APAKAH MAU MELANJUTKAN PENDIDIKAN? : MAU MELANJUTKAN DI ....

SEKOLAH FORMAL

SEKOLAH NON-FORMAL / PKBM

SEKOLAH LUAR BIASA

TIDAK MAU MELANJUTKAN