PT.

SUMBER DAYA MANDIRI RAHASIA

FORMULIR CALON KARYAWAN

Foto
Nama Lengkap Nomor Pokok Wajib 3X4
(Sesuai KTP) : .. : ……………………………
:.. Pajak (NPWP)*
Nama Panggilan Nama sesuai NPWP : ……………………………
Tempat / tgl. lahir : ……………….. /……… - …….. - …...
Alamat sesuai NPWP : …………………………….
Tanggal Terdaftar : ……….……………………

Penting : Bila belum ada NPWP harap segera diurus ke kantor pajak

I. DATA PRIBADI

1. Alamat Tempat Tinggal : …………………….……

..Kode Pos :……………....
2. Alamat di KTP : ………………………….
..Kode Pos :………………
3. Telpon / Handphone :..HP……………………. Telp. Rumah :……………………...
4. Jenis Kelamin : ☐Laki-laki / ☐Perempuan *) Golongan Darah : ..
5. Alamat E-mail : …………………..
6. Agama : ……………….. Warga Negara : ……………………
7. No. KTP : ..
Berlaku s/d : ..
No. SIM C : ..
Berlaku s/d : ..
No. SIM A / B / B1 : ..
Berlaku s/d : ..
8. Tinggi badan : ..cm Berat badan : ..kg
9. Status marital : ☐menikah /☐ belum menikah / ☐ duda / ☐janda *)
10. Apabila sudah menikah, tuliskan data dari pasangan Anda :
Nama : ..
Tempat / tgl. Lahir : ..
No. Tlp / HP : .. HP. ..
Nama Perusahaan : ..
Jabatan : ..
Alamat Perusahaan : ..
.. Tlp..
11. Data Anak Anda :
No Nama L/P Tgl. lahir Pendidikan
1 .. .. .. ..
2 .. .. .. ..
3 .. .. .. ..

12. Data Orangtua Anda :

Ayah Ibu
Nama .. ..
Usia dan pekerjaan .. ..
Alamat dan No. Telpon / HP .. ..

Keterangan : *) coret yang tidak perlu halaman 1 of 4

PT. SUMBER DAYA MANDIRI

13. Data Saudara Kandung :

No Nama L/P Tgl. lahir Pendidikan Pekerjaan
1 .. .. .. .. ..
2 .. .. .. .. ..
3 .. .. .. .. ..

14. Rumah yang Anda tempati sekarang statusnya adalah : ☐milik sendiri /☐ kontrak / ☐kost / ☐tinggal
bersama : ☐orangtua / ☐sanak keluarga *)
Kendaraan yang anda gunakan untuk aktivitas sehari-hari :
☐kendaraan umum / ☐milik pribadi : ☐mobil/☐motor *)
Untuk kendaraan pribadi : Mobil merk : ..tahun : ..
Motor merk : .. tahun : ..
II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Fakultas / Tahun
Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Daerah / Lokasi
Jurusan masuk s/d lulus
SD .. .. .. ..s/d ..
SMP .. .. .. .. s/d ..

SMU .. .. .. .. s/d ..

Akademi .. .. .. .. s/d ..

Universitas .. .. .. .. s/d ..

Pasca Sarjana .. .. .. .. s/d ..

Kursus tambahan .. .. .. .. s/d ..

III. TAMBAHAN / KURSUS

Jenis/Materi Nama Lembaga/Penyelenggara Tahun Sertifat

Ya Tidak
.. .. .. .. ..
.. .. .. .. ..
.. .. .. .. ..

IV. DATA PEKERJAAN TERAKHIR

Masa Kerja
No Nama Perusahaan Jabatan Gaji per-bulan Alasan Keluar
( dari–hingga )
1 .. .. .. .. ..
2 .. .. .. .. ..
3 .. .. .. .. ..

Dinas ke luar kota : ☐bersedia / ☐tidak bersedia *)

Ditempatkan di luar kota :☐ bersedia /☐ tidak bersedia *)

V. Berikan Penjelasan singkat & alasan anda melamar pada perusahaan ini :

Gaji yg Kapan bisa mulai

No Nama Jabatan Alasan Melamar
diharapkan bekerja
1 .. .. .. ..
2 .. .. .. ..
3 .. .. .. ..

Keterangan : *) coret yang tidak perlu halaman 2 of 4

PT. SUMBER DAYA MANDIRI

VI. KONDISI & FASILITAS KERJA YANG DIHARAPKAN (Diisi saat wawancara)

Gaji Minimun/Net Tunjangan Fasilitas Jaminan

.. .. .. ..
.. .. .. ..
.. .. .. ..

VII. LAIN-LAIN

1. Perkumpulan sosial / olah raga yang diikuti : ..

2. Bagaimana pemanfaatan waktu luang/hobby anda : ..
3. Apakah memiliki Penyakit serius yang pernah diderita selama 5 tahun terakhir :
Nama penyakit : ..
Lama perawatan : .. Terjadi pada tahun : ..

4. Keahlian yang dimiliki :

Bahasa Asing & Penguasaannya Kemampuan Komputer & Penguasaaannya

.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
*Dapat diisi dengan tulisan : cukup atau baik atau sangat menguasai

5. Yang dapat dihubungi bila anda dalam keadaan darurat :

Nama Alamat Telpon / HP Hubungan

.. .. .. ..
.. .. .. ..

VIIII. REFERENSI

Nama Alamat Telpon / HP Hubungan

.. .. .. ..
.. .. .. ..

IX. REKENING(diisi apabila sudah diterima di PT-SDM)

NAMA DI REKENING :..

BANK :..
CABANG :..
NOMOR REKENING :..

WAJIB DI ISI :
Mengetahui pekerjaan ini dari :
Nama :..
Pekerjaan :..PT. ..
Hubungan :..

X. DOKUMEN

Dokumen-dokumen berikut harus dilengkapi oleh setiap karyawan :

Keterangan : *) coret yang tidak perlu halaman 3 of 4
PT. SUMBER DAYA MANDIRI

Jenis dokumen Lampiran Keterangan

Ada Tidak Ada
1. Fotokopi KTP, SIM dan Kartu Keluarga .. .. ..
2. Fotokopi semua ijasah / tanda lulus yang dimiliki .. .. ..
3. Fotokopi sertifikat mengikuti lokakarya / penataran / seminar .. .. ..
4. Fotokopi surat referensi dari tempat kerja sebelumnya .. .. ..
5. Fotokopi kartu jamsostek bagi yang pernah menjadi anggota .. .. ..
6. Fotokopi kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pegawai) .. .. ..
7. Fotokopi halaman pertama di buku Bank (tercantum : Nama, Bank, Cabang .. .. ..
dan No.Rekening)
8. Selama menjadi karyawan PT SDM diwajibkan untuk menyerahkan / .. .. ..
menitipkan Ijazah terakhir (ASLI), dan dapat diambil kembali apabila
sudah tidak menjadi karyawan PT SDM

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang disebutkan diatas adalah benar dan akurat.
Informasi yang tidak lengkap atau palsu dapat dijadikan alasan untuk mengakhiri masa kerja saya setiap saat
selama masa percobaan / masa kontrak tanpa adanya kewajiban Perusahan untuk membayar biaya apapun
dan atau dikenakan sanksi apabila saya telah melewati masa percobaan.

*wajib diisi*.. , .. - …………... - 201..

…………………………...

( nama&tandatangan )

DIISI OLEH PIHAK PERUSAHAAN

Penilaian oleh interviewer (lingkari kode penilaian)

Keterangan kode penilaian :

1. Tidak disarankan 2. Kurang disarankan 3. Cukup 4. Sangat Memuaskan 5. Istimewa

Diinterview untuk jabatan : Bagian : Data tambahan yang diperoleh saat

Aspek yang dinilai Hasil Penilaian interview

Penyesuaian Diri 1 2 3 4 5
Inisiatif/Pengambilan Keputusan 1 2 3 4 5
Kerjasama 1 2 3 4 5
Kemampuan Komunikasi 1 2 3 4 5 ……………………………………………….
Penampilan Fisik (fisik, sikap, dsb) 1 2 3 4 5
Pengalaman Kerja 1 2 3 4 5
Daya Tahan terhadap stress 1 2 3 4 5
Komentar : Tanggal interview :
. ………………………………………
(tanda tangan & nama jelas interviewer)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu halaman 4 of 4