PANITIA PELAKSANA

Subang, 30 November 2023

Nomor : 043/ Dema-STAI-RJ/XI/2023/SBG
Lampiran :-
Perihal : Undangan Kompetisi Futsal
Yth,

Kepala Sekolah
SMP/MTS SEDERAJAT dan SMA/SMK SEDERAJAT
Di Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat,
Puji syukur kehadirat Illahi Robbi yang telah memberikan nikmat dan karunia-Nya.
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Turnamen RIYADHUL JANNAH FUTSAL
COMPETITION II kategori Pelajar SMP/MTS Sederajat dan SMA/SMK Sederajat Se-Jawa
Barat. Kami selaku Panitia Pelaksana kegiatan bermaksud mengundang Tim Futsal sekolah
bapak/ibu untuk berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Yang akan dilaksanakan pada:

Waktu Pelaksanaan :
Knockout : SMA/SMK Sederajat tanggal 25 s.d 26 Desember 2023
SMP/MTS Sederajat tanggal 28 s.d 29 Desember 2023
Semi Final dan Final : Tanggal 30 Desember 2023
Tempat : GOR Riyadhul Jannah Sport Centre, Jalancagak - Subang
Kategori : SMP/MTS Sederajat dan SMK/SMA Sederajat Se-Jawa Barat
Contact Person : 0852-2087-9809 – ( Febi )
0831-4872-1226 – (Syeha Bagja)

Dengan datangnya surat ini, maka kami selaku panitia pelaksana kegiatan mengharapkan
keikutsertaan dan kontribusi tim futsal sekolah Bapak/Ibu dalam mengikuti kegiatan turnamen
tersebut.
Demikianlah surat ini saya sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris

Syeha Bagja. U Aep Saepudin

NIM. 12103013 NIM. 12002001

Ketua DEMA STAI RJ

Yudi Maulidin
NIM. 12002043
PANITIA PELAKSANA
 PANITIA PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN PESERTA

RIYADHUL JANNAH FUTSAL COMPETITION II 2023
Nomor : 043/ Dema-STAI-RJ/XI/2023/SBG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai penanggung jawab tim :
Nama Tim (Sekolah) : ……………………………………………………………………
Nama Manajer/Official : ……………………………………………………………………

Jabatan Tim : ……………………………………………………………………

Kontak (No.Hp/WA) : ……………………………………………………………………

Dengan sadar bertindak atas nama tim dan diri sendiri menyatakan bahwa :
1. Mematuhi dan mentaati setiap peraturan dan prosedur kompetisi yang dibuat dan ditetapkan
oleh panitia pelaksana
2. Apabila dtemukan pemain yang tidak sesuai regulasi kompetisi maka akan didiskualifikasi
dan membayar denda sebesar Rp.500.000,- walaupun diketahui setelah bertanding
3. Bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh panitia apabila terbukti melakukan
pelanggaran lain terhadap peraturan event futsal “Riyadhul Jannah Futsal Competition 1”
4. Bersedia menjalankan Prokes Covid-19 dan bertanggung jawab atas kesehatan seluruh timnya
5. Bersedia menjaga keamanan dan ketertiban di dalam dan luar lapangan apabila ada
pelanggaran hukum dan bersedia diproses sesuai dengan peraturan yang ada
6. Bersedia bertanggung jawab dan mengganti rugi sepenuhnya segala kerugian yang
diakibatkan oleh kesalahan pihaknya (Official, Pemain dan Supporter Tim) bila terjadi sesuatu
hal yang merugikan panitia dan pihak lainnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……………………….. 20….

Panitia Pelaksana, Peserta Kompetisi,

Materai

( …………………………….. ) ( …………………………… )
 PANITIA PELAKSANA

LIST SQUAD
NAME TEAM : ………………………………………………….
Manager/Coach/Official

Nama : Nama : Nama :

Foto 2x3 Jabatan : Foto 2x3 Jabatan : Foto 2x3 Jabatan :

Nama : Nama :
No. Punggung : No. Punggung :
Foto 2x3 Foto 2x3
Foto 2x3
O Surat Rekomendasi Sekolah O Surat Rekomendasi Sekolah
O Copy Kartu Tanda Pelajar O Copy Kartu Tanda Pelajar
O Copy Raport Terakhir O Copy Raport Terakhir

Nama : Nama :
No. Punggung : No. Punggung :
Foto 2x3 Foto 2x3
Foto 2x3
O Surat Rekomendasi Sekolah O Surat Rekomendasi Sekolah
O Copy Kartu Tanda Pelajar O Copy Kartu Tanda Pelajar
O Copy Raport Terakhir O Copy Raport Terakhir

Nama : Nama :
No. Punggung : No. Punggung :
Foto 2x3 Foto 2x3
2x3
Foto
O Surat Rekomendasi Sekolah O Surat Rekomendasi Sekolah
O Copy Kartu Tanda Pelajar O Copy Kartu Tanda Pelajar
O Copy Raport Terakhir O Copy Raport Terakhir

Nama : Nama :
No. Punggung : No. Punggung :
Foto 2x3 Foto 2x3
Foto 2x3
O Surat Rekomendasi Sekolah O Surat Rekomendasi Sekolah
O Copy Kartu Tanda Pelajar O Copy Kartu Tanda Pelajar
O Copy Raport Terakhir O Copy Raport Terakhir

Nama : Nama :
No. Punggung : No. Punggung :
Foto 2x3 Foto 2x3
2x3
Foto
O Surat Rekomendasi Sekolah O Surat Rekomendasi Sekolah
O Copy Kartu Tanda Pelajar O Copy Kartu Tanda Pelajar
O Copy Raport Terakhir O Copy Raport Terakhir

Nama : Nama :
No. Punggung : No. Punggung :
Foto 2x3 Foto 2x3
Foto 2x3
O Surat Rekomendasi Sekolah O Surat Rekomendasi Sekolah
O Copy Kartu Tanda Pelajar O Copy Kartu Tanda Pelajar
O Copy Raport Terakhir O Copy Raport Terakhir