DAFTAR ULANG MAHASISWA

PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRO

JURUSAN TEKNIK LISTRIK
SEMESTER B TAHUN AJARAN 2020 -2021

Nama Mahasiswa (sesuai ijazah) : TABITA SILABAN

NIM : .………………………………………………………………………………………
Kelas : EL 4C
Tempat / Tanggal Lahir : Rantauprapat, 19 april 2001
3x4
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : jl. gagak raya no 64
……………………………………………Kode Pos : ……………………..
No. Telp / HP .………………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua : parningotan silaban

Alamat : jln. sirandorung ,Gg jambu air, rantauprapat.
……………………………………………Kode Pos : ……………………..
No. Telp / HP : .……………………………………………………………………………………… Medan, …………………………
Nama dan Tanda Tangan
Nama Wali : rovelito parapat
Alamat : jl. gagak raya no. 64
……………………………………………Kode Pos : ……………………..
No. Telp / HP : .……………………………………………………………………………………… ( …………………………………..)
Hubungan dengan Mahasiswa : Saudara Kandung / Paman / Bibi / Ibu Kos

Catatan : Diperlukan wali apabila jauh dari orang tua dan nama harus sesuai ijazah

DAFTAR ULANG MAHASISWA

PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRO
JURUSAN TEKNIK LISTRIK
SEMESTER B TAHUN AJARAN 2020 -2021

Nama Mahasiswa (sesuai ijazah) : TEDY HARYANTO HABIBIE

NIM : .………………………………………………………………………………………
Kelas : .………………………………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : palembang/ 07 April 2001
3x4
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : JL. TAPIAN NAULI NO.22 A
……………………………………………Kode Pos : ……………………..
No. Telp / HP .………………………………………………………………………………………

Nama Orang Tua : BUDI HARIANTO

Alamat : JL. TAPIAN NAULI NO.22 A
……………………………………………Kode Pos : ……………………..
No. Telp / HP : .……………………………………………………………………………………… Medan, …………………………
Nama dan Tanda Tangan
Nama Wali : .………………………………………………………………………………………
Alamat : .………………………………………………………………………………………
……………………………………………Kode Pos : ……………………..
No. Telp / HP : .……………………………………………………………………………………… ( …………………………………..)
Hubungan dengan Mahasiswa : Saudara Kandung / Paman / Bibi / Ibu Kos

Catatan : Diperlukan wali apabila jauh dari orang tua dan nama harus sesuai ijazah