FORMULIR PENDAFTARAN

RELAWAN KEMANUSIAAN MELAWAN COVID-19

STIKES MEGA BUANA PALOPO TAHUN 2020

Nama Mahasiswa : …………………………………………..

NIM : …………………………………………..

Program Studi/ Semester : …………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………..

Alamat (Sesuai KTP) : …………………………………………..

Alamat Instansi : …………………………………………..

Telp. / Hp : …………………………………………..

No. Telp keluarga yang bisa : …………………………………………..

dihubungi

Alamat (Daerah Asal) : …………………………………………..

Alamat/ Lokasi Penempatan Relawan : …………………………………………..

Palopo, ……………………………… 20…

Mahasiswa

(……………………………………………)