KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAWA TIMUR

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Raya Rungkut Madya, Gunung Anyar, Surabaya 60294
Telepon : 031-8781400 Faksimile : 031-8781400
Laman : www.lppm.upnjatim.ac.id email: lppm@upnjatim.ac.id

SURAT PERNYATAAN
PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) Foto
KOLABORASI BRANTAS TUNTAS TAHUN 2022
Ukuran
3x4
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………………………………
Jurusan : ………………………… Prodi : …………………………………..……………..
Fakultas : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : Kota/Kab: ….…………..……………..../Tgl……………………………..………
Jenis Kelamin : Laki-Laki (….) Perempuan (…..)
Status Perkawinan : Menikah (….) Belum Menikah (….) Lain-Lain (….)
Berasal dari daerah : Kota/Kab :…..……………………….. Propinsi :………………………………..
Alamat Sekarang : ……………………………………………………………………………………..
RT/RW, Desa/Kelurahan : …………………………………..………………………………………………….
Kecamatan, Kab/Kota : ..………………………………………….………………………………………….
Nomer HP : ……………………………………………….……………………………………..
Adalah mahasiswa peserta KKN Kolaborasi Brantas Tuntas Tahun 2022, dengan ini menyatakan:

1. Bersedia ditempatkan di lokasi KKN yang ditentukan oleh LPPM UPN Veteran Jawa Timur.
2. Akan menaati Tata Tertib KKN yang ditetapkan oleh LPPM UPN Veteran Jawa Timur.
3. Melaksanaan seluruh program kerja kegiatan KKN dengan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggung jawab serta menjaga nama baik Almamater UPN Veteran Jawa Timur
4. Menaati segala peraturan-peraturan yang berlaku di wilayah pelaksanaan KKN
5. Jika terjadi suatu hal yang diakibatkan oleh tindakan pribadi saya yang tidak sesuai dengan tata
tertib KKN selama pelaksanaan program KKN, baik di lokasi maupun di tempat lain, akan menjadi
tanggung jawab diri saya pribadi atas dampak yang diakibatkan beserta penyelesaiannya.
6. Menyelesaikan laporan kelompok dan luaran, sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan KKN dan
sebagai bahan penilaian kinerja kelompok dan individu.
7. Apabila saya melakukan pelanggaran atau tidak mematuhi Tata Tertib KKN yang ditetapkan, saya
bersedia dikenakan sanksi akademis berupa “Pembatalan” sebagai peserta KKN dan dinyatakan
“Tidak Lulus”.

Demikian surat pernyataan saya buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……..Februari 2022

Menyetujui, Pembuat Pernyataan,
Orangtua

Meterai Rp10.000,-

(………………….……………………) (………………….……………………)