FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA DEBAT EXIST FAIR UNIVERSITAS JAMBI

DATA DIRI PESERTA

1. Ketua Tim
 Nama Lengkap : Mu’ammar Fauzan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat/Tgl. Lahir : Jambi/30 Agustus 1999
 Alamat : Jl. Gunung Semeru Rt 26. Kel. Payo Selincah Kec.
Paal Merah Kota Jambi
 Fakultas/NIM : Ekonomi dan Bisnis/C1C017014
 Jurusan/Prodi : Akuntansi
 No Telp./HP : 085378286213
 Alamat Email : muammarfauzan12@gmail.com
2. Anggota 1
 Nama Lengkap : Intan Titik Mentary
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/Tgl. Lahir : Jambi/21 Mei 1999
 Fakultas/NIM : Ekonomi dan Bisnis/C1C017014
 Jurusan/Prodi : Akuntansi
3. Anggota 2
 Nama Lengkap : Tifani Anggina Lubis
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/Tgl. Lahir : Jambi/05 Juli 1999
 Fakultas/NIM : Ekonomi dan Bisnis/C1C017014
 Jurusan/Prodi : Akuntansi
 SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS

Judul Karya : Milenial Kreatif Wujudkan Bangsa Berdikari

Nama Penulis : Intan Titik Mentary, Mu’ammar Fauzan, Tifani Anggina
Lubis
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Jambi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa benar karya tulis dengan
judul tersebut diatas merupakan karya orisinal saya dan belum pernah dipublikasikan
dan/atau memenangkan perlombaan sejenis di tempat lain.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat
pelanggaran di dalamnya, maka saya siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai
bentuk tanggung jawab saya.
Jambi., 15 September 2019
Yang Membuat Pernyataan
Penulis
Materai
Rp 6.000
(............................

(Mu’ammar Fauzan)