SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : Zayyan Farras Taqi Muhammad

2. Tempat/Tgl lahir : Jember, 26 September 1999
3. Alamat rumah : Jln. Letjen Sutoyo, Perum. Griya Putri Kencana, Blok AJ 07
4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM): U20193068
5. Mahasiswa tahun akademik : 2019
6. Fakultas : Ushuluddin Adab dan Humaniora
7. Jurusan/Program Studi : Bahasa dan Sastra Arab
8. Jenjang Program : Beasiswa PEMKAB
9. Semester :9

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia menerima sanksi apabila saya
terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Pemerintah Kabupaten Jember.

Jember, 14 September 2023

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(…………………..)
NIM. U20193068