KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER

FAKULTAS USHULUDDIN ADAB DAN HUMANIORA
Jl. Mataram No. 1 Mangli Jember, Kode Pos 68136 Telp. (0331) 487550
Fax. (0331) 427005 Website : www.fuah.uinkhas.ac.id e-mail : fuah@uinkhas.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B. * /Un.22/5.d/PP.00.9/ ** / ***

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas Ushuluddin, Adab, dan
Humaniora menyatakan bahwa :

Nama :
NIM :
Fakultas/ Prodi/ Semester :
Tempat/ Tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Benar-benar Mahasiswa Aktif Fakultas Ushuluddin Adab dan Humaniora

Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember pada Semester Ganjil Tahun
Akademik 2021/2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 20 Januari 2022

an.Dekan,
Kepala Bagian Tata Usaha

Muh. Ansori
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
FAKULTAS USHULUDDIN ADAB DAN HUMANIORA
Jl. Mataram No. 1 Mangli Jember, Kode Pos 68136 Telp. (0331) 487550
Fax. (0331) 427005 Website : www.fuah.uinkhas.ac.id e-mail : fuah@uinkhas.ac.id

KETERANGAN PENGISIAN :

1. * : Nomor Surat (Mahasiswa dapat menghubungi pihak Akademik)

2. ** : Bulan
3. *** : Tahun
4. Tulisan berwarna merah disesuaikan dengan Data diri dan Tanggal
5. Penulisan Alamat lengkap Termasuk RT/RW, Nama jalan (jika ada) sesuai KTP
6. Hitamkan semua tulisan berwarna merah ketika pengajuan
7. Lembar Keterangan ini tidak turut disertakan dalam pengajuan (Delete/ Hapus)