CONTOH

Bojonegoro, …. Juli 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan sebagai Penerima Beasiswa

Kepada Yth.
Kepala LLDIKTI Wilayah VII Jawa Timur
Cq. Ketua STIE Cendekia

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pengumuman tentang Beasiswa Mahasiswa Nomor

A5.218/073.089/VII/2020 yang menyatakan bahwa LLDIKTI Wilayah VII Jawa Timur
memberikan kesempatan bagi Mahasiswa untuk memperoleh Bantuan Beasiswa UKT/SPP tahun
2020. Berdasarkan informasi tersebut, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Tempat , Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Prodi : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
Semester : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Mengajukan permohonan sebagai Penerima Beasiswa UKT/SPP dari LLDIKTI Wilayah VII Jawa
Timur tahun 2020.
Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan
yang telah ditentukan, sebagai berikut:
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS)
2. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang
diselenggarakan oleh KemristekDikti dan atau organisasi lain baik pada tingkat Nasional,
Regional, maupun Internasional; (Bagi yang memiliki)
3. Fotokopi keanggotaan organisasi kemahasiswaan/ FC SK Ormawa (Bagi yang memiliki)
4. Surat pernyataan calon penerima bantuan UKT/SPP
5. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta;
6. Fotokopi Kartu Keluarga.
7. Fotokopi transkrip nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 3,00 yang
disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi bidang akademik
8. Surat keterangan penghasilan orang tua dari instansi tempat bekerja atau surat pernyataan
penghasilan orang tua bermeterai bagi yang berwirausaha (disahkan oleh Lurah/Kepala Desa)
9. Kartu PKH/ KKS/ KIP Kuliah (Bagi yang memiliki)
Demikian saya mengajukan surat permohonan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya
mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

NAMA______
NIM. …….......