SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Nomor Induk Mahasiswa : …………………………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………….
Prodi : …………………………………………………………………….
Tempat /Tgl Lahir : …………………………………………………………………….
IPK : …………………………………………………………………….
Jumlah SKS yg sdh diambil : …………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Nomor HP : …………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya belum bekerja tetap dan tidak sedang menerima atau dalam proses pengusulan beasiswa /tunjangan
ikatan dinas dari lembaga atau instansi lain dan saya tidak akan mengusulkan atau menerima beasiswa dari
sumber lain manapun jika terpilih menjadi penerima beasiswa Bank Indonesia Tahun 2020.
2. Pada periode Januari 2020 s.d Desember 2020 saya belum dapat menyelesaikan studi dan tidak akan
mengambil cuti akademik.
3. Saya bersedia berperan aktif, mengelola dan mengembangkan Generasi Baru Indonesia (GenBI) serta
berpartisipasi dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Bank Indonesia.
4. Saya bersedia untuk dihentikan dari penerima beasiswa jika telah lulus pendidikan Sarjana dan atau
mengalami penurunan prestasi akademik dibawah IPK yang ditentukan.
5. Saya akan menyelesaikan studi di Universitas Teuku Umar.
6. Saya akan mematuhi segala ketentuan berlaku yang ditetapkan oleh Bank Indonesia dan Universitas Teuku
Umar.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk mendapatkan Beasiswa Bank Indonesia
Tahun 2020. Bila ternyata ada kekeliruan maka semua jenis beasiswa yang saya usulkan supaya dapat
dibatalkan dan saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Meulaboh, Februari 2020

Mengetahui Hormat saya,
Wakil Dekan I,
Materai
6000

( ) ( )