SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap : Achmad Kevin Ihza Tarangga

2. Tempat/Tgl lahir : Surabaya, 9 Maret 2001
3. Alamat rumah : Jl. Yayasan I lr. Talang Jawa RT.16 RW.05 No.1743
4. NIM : 112017159
5. Fakultas : Teknik
6. Program Studi : Sipil
7. Semester : IV
8. IPK : 3,36

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima
beasiswa dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima
beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada
pihak yang berwenang.

Palembang, 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000
(………………………….)
NIM :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap : Rani Anggraini

2. Tempat/Tgl lahir : Bandar Lampung, 18 Juni 1999
3. Alamat rumah : Jl. Abikusno CS RT.01 RW.001 Kec. Kertapati, Palembang
4. NIM : 112017154
5. Fakultas : Teknik
6. Program Studi : Sipil
7. Semester : IV
8. IPK : 3,26

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima
beasiswa dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima
beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada
pihak yang berwenang.

Palembang, 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000
(………………………….)
NIM :
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap : Edo Muhammad Yusuf

2. Tempat/Tgl lahir : Mariana, 25 Juni 1999
3. Alamat rumah : Jln.pertahanan IV komp.srimas kelurahan 16 ulu kec.seberang ulu II
4. NIM : 112017163
5. Fakultas : Teknik
6. Program Studi : Sipil
7. Semester : IV
8. IPK : 3,00

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima
beasiswa dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima
beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada
pihak yang berwenang.

Palembang, 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000
(………………………….)
NIM :