FORMULIR PESERTA DIDIK PRIVAT

BIMBEL PRIVATE AND CLASS

PALEMBANG
Jl. Taqwa Mata Merah Komplek Cipta Permai Blok E No 55
Instagram @bimbelprivateandclass.plg / WA: 0896-0919-0790

Nama lengkap : ………………………………………..

Tempat, tgl lahir : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Asal sekolah : ………………………………………..
No. Telp. : .............................................................
Kelas yang di minati : Privat SD
Privat SMP
Privat SMA
Mata pelajaran yang di minati Bahasa Inggris/Basic/Intermediate/Advance
MIPA/
IPS/Geografi/Sejarah/PKn
Calistung
Nama orang tua
a. Ayah : ………………………………………..
b. Ibu : ………………………………………..

Pekerjaan orang tua

a. Ayah : ……………………………………….
b. Ibu : ……………………………………….

Palembang, .........................................

Mengetahui,
Orang tua/Wali Siswa

.................................... .......................................