SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Teguh Aris Dumadi
Tempat / Tanggal Lahir : Sarko, 04-11-1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jln. H. Ibrahim Rt. 21 No. 16 Lrng Budaya Perum budaya asri.
Kel. Rawasari Kec. Alambarajo. Kota Jambi, Jambi
No.HP/WA : +62 822-8039-4679
Pekerjaan : Swasta
Jumlah Tanggungan :2

Yang merupakan orang tua mahasiswa Universita Jambi :

Nama : Athal Fakhri Arisandy
Tempat / Tgl Lahir : Jambi, 30-03-1999
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nomor Induk Mahasiswa : D1A017133
Semester : 10
Program Studi : Agroekoteknologi
Fakultas/ Jurusan : Pertanian
Alamat : Jln. H. Ibrahim Rt. 21 No. 16 Lrng Budaya Perum budaya asri. Kel.
Rawasari Kec. Alambarajo. Kota Jambi, Jambi
No.HP/WA : 081319394008

Bersama ini saya selaku orang tua mahasiswa mengajukan permohonan Mencicil UKT pada
semester 10 ini, dikarenakan saya terkena dampak Covid-19 pada pekerjaan saya yaitu penurunan
pendapatan. Pendapatan sebelum Pandemi Covid-19 sebesar Rp. 5.000.000,- dan pendapat setelah
terkena dampak Covid-19 sebesar Rp.3.000.000.
Demikianlah permohonan Pencicilan UKT ini saya sampaikan, atas perhatian dan
pertimbangan bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 19 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Teguh Aris Dumadi

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Wakil Dekan BUPK
Fakultas Pertanian
Universitas Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Athal Fakhri Arisandy
Nomor Induk Mahasiswa : D1A017133
Semester : 10
Program Studi : Agroekoteknologi
Jurusan : Pertanian
Fakultas : Pertanian
Alamat : Jln. H. Ibrahim Rt. 21 No. 16 Lrng Budaya Perum budaya asri.
Kel. Rawasari Kec. Alambarajo. Kota Jambi, Jambi
No.HP/WA : 081319394008

Bersama ini saya mengajukan permohonan Mencicil UKT pada semester 10 tahun akademik
2021/2022 Berikut ini saya lampirkan persyaratan dokumen sebagai bahan pertimbangan
bapak/ibu.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimabangan bapak/ibu saya
ucapkan terima kasih.

Jambi,
Pemohon

Nama lengkap
NIM