SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Pihak pertama (Pemilik Sarana Apotek )

Nama : Mulyoko

TTL : Kerinci, 5 Agustus 1970

Alamat : jl. Diponegoro V no 09,kel. Sukamulya, kec Sail.Pekanbaru

Nama Sarana : Apotek Menara

Alamat Sarana : jl. Tuanku Tambusai no. 287. Pekanbaru

Pihak kedua ( Apoteker Pengelola Apotek)

Nama : Suriati Ayu, S.Farm.Apt

TTL : Pekanbaru, 16 Agustus 1987

Alamat : jl/gg Taman Sari 1 no. 10 kel. Tangkerang selatan, kec bukit
raya, pekanbaru

Dengan menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan penjualan obat secara panel baik obat keras, prekursor, obat
psikotropika dan narkotika kepada bidan,perawat/ tenaga kesehatan lain yang tidak
berwenang.
2. Melayani permintaan obat dari dokter yang berpraktek di daerah terpencil(tidak ada
apotek terdekat) dengan melampirkan surat permintaan tertulis dari dokter kepada
apoteker(sesuia dengan format lampiran PERMENKES no 3 th.2015 tentang
OEREDARAN,PENYIMPANAN,PEMUSNAHAN, DAN PELAPORAN
NARKOTIKA,PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI)
3. Melakukan penjualan obat ke apotek /klinik lain melampirkan surat permintaan
tertulis dari apoteker penanggung jawab apotek/apoteker instalasi farmasi klini dalam
jumlah terbatas(untuk memenuhi kekurangan resep).
4. Melayani penjualan obat bebas dan bebas terbatas ke toko obat dengan melampirkan
surat permintaan tertulis dari penangggung jawab toko obat (tenaga tekhnis
kefarmasian) dalam jumlah terbatas(unutuk memenuhi kebutuhan harian).
5. Bisa melayani obat keras tanpa resep dokter, untuk obat obat yang masuk dalam
daftar yang masuk dalam daftar Obat Wajib Apotek(OWA).
6. Melayani penjualan obat oleh bidan untuk kategori obat obat dasar yang boleh
disediakan bidan dalam rangka membantu persalinan /kondisi emergency dengan
melampirkan surat permintaan dari bidan ke apoteker.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,5 September 2016

Yang menyatakan,

Pemilik Sarana Apotek Apoteker Pengelola Apotek

(MULYOKO) (SURIATI AYU,S.FARM.APT)