FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(APOTEK PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS DAN OBAT KEMOTERAPI)

1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek-SIA)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
Catatan :

Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 73/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek
4. PP nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
5. PMK No. 72/2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di RS
6. PMK no 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
7. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN
A. EVALUASI KERJA SAMA 30% BOBOT
<88 % keluhan terselesaikan=50, 88 % - 90 %
1 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan 88 % - 90 % keluhan terselesaikan >90 % keluhan terselesaikan 15% 100 4.5
terselesaikan = 75, >90 % keluhan terselesaika

2 Keluhan obat kosong ada keluhan obat kosong tidak ada keluhan obat kosong 30% 100 9 ada keluhan obat kosong = 0, Skor kepuasan peser

3 Surat peringatan >3SP 1-2 SP Tidak ada surat peringatan 15% 100 4.5 >3SP=0, 1-2 SP = 50, Tidak ada surat peringat
4 kualitas pengajuan klaim apotek Nilai N-2 < 70% Nilai N-2 ≥ 70% 20% 100 6 Nilai N-2 < 70% = skor 50 , Nilai N-2 ≥ 70% = s

> 0 - 50 % surat > 50 - 75 % surat > 75 % surat 0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti denga
0 % surat verifikasi verifikasi paska verifikasi paska verifikasi paska kesepakatan =0, > 0 - 50 % surat verifikasi pask
paska klaim klaim klaim klaim
Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 50
5 ditindaklanjuti ditindaklanjuti ditindaklanjuti ditindaklanjuti 20% 100 6
konfirmasi dan berita acara) dengan berita dengan berita dengan berita dengan berita surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan b
acara kesepakatan acara acara acara kesepakatan = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
kesepakatan kesepakatan kesepakatan dengan berita acara kesepakatan = 100

SUBTOTAL EVALUASI KERJA SAMA 100% 30.00

SKOR x
B. SUMBER DAYA MANUSIA 30% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT

1 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Penanggung Jawab Ada,Tenaga paruh waktu Ada, tenaga purna waktu 25% 100 7.50 Tenaga paruh waktu = 75, ada,tenaga purna waktu

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal

b. Apoteker Pendamping Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20% 100 6.00
waktu = 100

2 Tenaga Teknis Kefarmasian

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal
a. Sarjana Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 15% 100 4.50
waktu = 100

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal

b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1.50
waktu = 100

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal

c. Analis Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5% 100 1.50
waktu = 100

3 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang > 2 orang 5% 100 1.50 1 orang = 0, 2 orang = 75, >2 orang = 100
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir Tidak tersedia 1 orang >1 orang 5% 100 1.50 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =

c. Petugas Pembelian Tidak tersedia 1 orang >1 orang 5% 100 1.50 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =

d. Petugas Gudang Tidak tersedia 1 orang >1 orang 5% 100 1.50 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =

e. Petugas Kebersihan Tidak tersedia 1 orang >1 orang 5% 100 1.50 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =
 f. Petugas Keamanan Tidak tersedia 1 orang >1 orang 5% 100 1.50 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang =

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100% 30.00

SKOR x
C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 20% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1. Bangunan Apotek 10%
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 50% 100 1.00 Sewa = 0, Hak Milik = 100

b. Fisik bangunan Non permanen Permanen 50% 100 1.00 Non Permanen = 0, Permanen = 100
Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama, 5% 100 1.00 Sulit diakses = 0, Mudah diakses = 100
dilalui kendaraan umum

3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar 5% 100 1.00
Tidak ada = 0, Belum Sesuai Standar = 50, Sesuai sta
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia 10% 100 2.00 Tidak ada = 0. Tersedia = 100

5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan 30%

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan 25% 100 1.50 Tidak ada = 0, Sesuai kebutuhan = 100

b. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada 25% 100 1.50 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada 25% 100 1.50 Tidak ada = 0. Ada = 100

d. Termometer ruangan Tidak Ada Ada 25% 100 1.50 Tidak ada = 0. Ada = 100

6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan 10% 100 2.00
Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 5
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

7 Ruang konseling Tidak Ada Ada 10% 100 2.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai 15%

a. Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada 30% 100 0.90 Tidak ada = 0. Ada = 100
 b. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada 35% 100 1.05 Tidak ada = 0. Ada = 100

c. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada 35% 100 1.05 Tidak ada = 0. Ada = 100

9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada 5% 100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100% 20.00
SKOR x
C. SISTEM 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai BOBOT
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan 20% 100 2.00 Tidak = 0, Dilakukan = 100

2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan 18% 100 1.80 Tidak = 0, Dilakukan = 100
mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Adanya Standar Operasional pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan 10% 100 1.00 Tidak = 0, Dilakukan = 100

4 Menjalankan evaluasi mutu pelayanan kefarmasian meliputi audit, review, observasi Tidak Dilakukan 20% 100 2.00 Tidak = 0, Dilakukan = 100

5 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Dilakukan 17% 100 1.70 Tidak = 0, Dilakukan = 100

6 Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada 15% 100 1.50 Tidak = 0, ada = 100
SUBTOTAL SISTEM 100% 10.00
SKOR x
D. PROSEDUR dan ADMINISTRASI 10% SKOR KRITERIA PENILAIAN
BOBOT
1 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan 8% 100 0.80 Tidak = 0, Dilakukan = 100
kepada pasien

2 Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada 5% 100 0.50 Tidak ada = 0, Ada = 100

3 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik Elektronik 5% 100 0.50 Non Elektronik= 0, Elektronik = 100

4 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

5 Jaringan Internet Tidak ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

6 Adanya standar waktu tunggu pelayanan obat Tidak ada Ada 10% 100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100

7 Petugas entry klaim obat JKN Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6% 100 0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 1

8 Petugas Personal In Charge (PIC) Apotek Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 6% 100 0.60 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 1
 9 Menerapkan electronik prescribing Belum dilakukan Sudah Dilakukan 10% 100 1.00 Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tersedianya unit pelayanan informasi obat dan

10 Tidak ada Ada 7% 100 0.70 Tidak ada = 0. Ada = 100
penanganan pengaduan peserta JKN

Menjalankan melakukan penagihan klaim secara

11 elektronik (soft file) dan menyediakan sarana Belum dilakukan Sudah Dilakukan 8% 100 0.80 Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100
pendukung

Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama

12 Tidak memiliki memiliki 10% 100 1.00 Tidak ada = 0. Ada = 100
badan usaha yang masih berlaku

Melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat,

13 alkes dan bahan habis pakai kepada penyedia jasa Belum dilakukan Sudah Dilakukan 5% 100 0.50 Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100
obat,alkes/bahan habis pakai

SUBTOTAL PROSEDUR dan ADMINISTRASI 100% 10.00

TOTAL 100% 100.00

Hasil Kredensialing :

Nilai : 91 - 100 = Sangat Direkomendasikan

Nilai : 70 - 90 = Direkomendasikan

Nilai : ≤ 75 = Tidak Direkomendasikan

Menyetujui, Ketua Tim Seleksi Faskes

Kepala Cabang

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
PELAYANAN OBAT PENYAKIT KRONIS DAN OBAT KEMOTERAPI)

KRITERIA PENILAIAN

<88 % keluhan terselesaikan=50, 88 % - 90 % keluhan

terselesaikan = 75, >90 % keluhan terselesaikan = 100

ada keluhan obat kosong = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

>3SP=0, 1-2 SP = 50, Tidak ada surat peringatan = 100

 Nilai N-2 < 70% = skor 50 , Nilai N-2 ≥ 70% = skor 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara

kesepakatan =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan berita acara kesepakatan = 50, < 50 - 75 %
surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan berita acara
kesepakatan = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
dengan berita acara kesepakatan = 100

KRITERIA PENILAIAN

Tenaga paruh waktu = 75, ada,tenaga purna waktu = 100

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna

waktu = 100

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna

waktu = 100

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna

waktu = 100

Tidak ada = 0, Ada,Tenaga paruh waktu = 75, ada,minimal 1 tenaga purna

waktu = 100

1 orang = 0, 2 orang = 75, >2 orang = 100

Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

KRITERIA PENILAIAN

Sewa = 0, Hak Milik = 100

Non Permanen = 0, Permanen = 100

Sulit diakses = 0, Mudah diakses = 100

Tidak ada = 0, Belum Sesuai Standar = 50, Sesuai standar = 100

Tidak ada = 0. Tersedia = 100

Tidak ada = 0, Sesuai kebutuhan = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Jadi satu dengan ruang penerimaan resep = 50,

Terpisah dari ruang penerimaan resep = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

 Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

KRITERIA PENILAIAN

Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tidak = 0, ada = 100

KRITERIA PENILAIAN

Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100

Non Elektronik= 0, Elektronik = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

 Tidak = 0, Dilakukan = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100

Tidak ada = 0. Ada = 100

Belum dilakukan = 0, Dilakukan = 100