FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
1. Sesuai PP No 47 Tahun 2021, Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan
2. Sesuai PMK No. 71 Tahun 2014, Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
3. Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS
4. Sesuai PMK no 14 Tahun 2021, Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
HASIL REKREDENSIALING
A. EVALUASI KERJA SAMA

1 Capaian Program Rujuk Balik (PRB) 0 % dari target > 0 - 50 % dari target > 50-75 % dari target > 75 % dari target

2 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang Tidak terintegrasi Terintegrasi namun Tidak Terintegrasi dan Update pada
terintegrasi dengan mobile JKN Update pada Mobile JKN Mobile JKN

3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

4 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Hasil skor survey pemahaman regulasi skor <75 skor >75

6 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan 88 % - 90 % keluhan >90 % keluhan terselesaikan
terselesaikan

7 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL Skor kepuasan peserta <80 Skor kepuasan peserta >80

8 Keluhan obat kosong ada keluhan obat kosong tidak ada keluhan obat kosong

9 Surat peringatan >3 SP 1-2 SP Tidak ada surat peringatan

10 kualitas pengajuan klaim RS Nilai N-2 < 70% Nilai N-2 ≥ 70%

11 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar
konfirmasi dan berita acara)
0 % surat verifikasi paska klaim > 0 - 50 % surat verifikasi paska
ditindaklanjuti dengan berita klaim ditindaklanjuti dengan
acara kesepakatan berita acara kesepakatan
SUBTOTA LEVALUASI KERJA SAMA
> 50 - 75 % surat verifikasi > 75 % surat verifikasi paska
paska klaim ditindaklanjuti klaim ditindaklanjuti dengan
dengan berita acara berita acara kesepakatan
kesepakatan

B. SARANA TT HASIL REKREDENSIALING

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 50 TT > 50 TT 1. Di atas kelas I : ……. TT

catatan : presentase kelas standar yang telah disiapkan
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 1. Di atas kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT

c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 1. Di atas kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
d. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya 3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 5. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Kriteria: 6. RICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 1 dalam satu ruang = …..........
2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 2 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

g. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) Jumlah TT Kelas 3 dalam satu ruang = …..........
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT) Luas area Tempat Tidur adalah …........ meter persegi per TT

h Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Memenuhi 1 kelas rawat gabung Memenuhi 2 kelas rawat gabung Memenuhi 3 kelas rawat gabung
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien, Listrik : sumber O2 dan Suction, TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)

3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii memenuhi 1-2 kriteria Memenuhi 3-4 kriteria
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

SUBTOTAL SARANA TT
C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA HASIL REKREDENSIALING

1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Harus dibuktikan dengan SK Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam = …. Orang
pengangkatan oleh Direktur RS/
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
surat PKS dokter dengan RS (bisa
USG berupa rekapitulasi) untuk dokter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
tetap maupun tidak tetap
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Dokter Spesialis Anak = …. Orang
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Dokter Spesialis Bedah = …. Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4. Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi = …. Orang
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

2 Pelayanan Medik Spesialis Lain Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Dokter Spesialis Anestesi = …. Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik = …. Orang
SWD (Short Wave Diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
TENS / ES (Trans Electric Nerve Simulation/Electrical Simulation) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
US (Ultra Sound) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
IRR (Infra Red), Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MWD (Microwave diathermy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Dokter Spesialis Radiologi = …. Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik = …. Orang
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5. Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi = …. Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6. Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik = …. Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 7. Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik = …. Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 8. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 9. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
CT SCAN Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 11. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 12. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 13. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 14. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 15. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf =…. Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 18. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 19. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak = …. Orang
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20. Jumlah Dokter Spesialis BTKV = …. Orang
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 21. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 22. Jumlah Dokter Spesialis Emergensi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 23. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 24. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Root canal metter Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 25. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 26. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 27. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 28. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 - Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 29. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 30. Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 31. Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 32. Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur = …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 33. Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi = …. Orang
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 34. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 35. Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi = …. Orang

3 Pelayanan Medik Subspesialis dan/atauDokter spesialis dengankualifikasi tambahan Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 5. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 6. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 7. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang
(THT-KL)
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 8. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 9. Jumlah Dokter Subspesialis Saraf= …. Orang
 - Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 9. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 10. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 11. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 12. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 13. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 14. Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 15. Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 16. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran fisik dan rehabilitasi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 17. Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 18. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 19. Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 20. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 21. Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir = …. Orang

- Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan kualifikasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 22. Jumlah Dokter Subspesialis atau spesialis dengan kualifikasi tambahan = …. Orang
tambahan
4 Pelayanan Farmasi (Apoteker) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Apoteker = … orang

5 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 1. Jumlah Sarjana Farmasi = …. Orang
b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 2. Jumlah Ahli Madya Farmasi = …. Orang
c. Analis Farmasi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu 3. Jumlah Analis Farmasi = …. Orang

6 Tenaga Keperawatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu Total Jumlah TT : ….
(dari jumlah total perawat) Total Jumlah Perawat : ….

7 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 80 % Purna waktu Jumlah Bidan = …... Orang
(dari jumlah total Bidan)
8 Tenaga keterapian fisik Jumlah Fisioterapis = …... Orang
a. Fisioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah terapis wicara = …... Orang
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Okupasi terapis = …... Orang
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

9 Tenaga teknik biomedika Jumlah radiografer = …... Orang

1) Radiografer Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah elektromedis = …... Orang
2) Elektromedis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Fisikawan Medis = …... Orang
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah ortotis prostetis = …... Orang
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah Radioterapis = …... Orang
5) Radioterapis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu Jumlah ahli tenaga laboratorium = …... Orang
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Jumlah tenaga gizi = …... Orang
10 Tenaga gizi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Jumlah tenaga patologi klinis = …... Orang
11 Tenaga psikologi klinis Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

12 Tenaga keteknisian medik Jumlah perekam medis = …... Orang

1) Perekam medis dan informasi Kesehatan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu jJumlah penata anestesi = …... Orang
2) Penata anestesi Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu
Jumlah tenaga kesehatan lingkungan = …... Orang
13 Tenaga kesehatan lingkungan Tidak Ada Ada,Tenaga paruh waktu Ada, minimal 1 tenaga purna waktu

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * HASIL REKREDENSIALING

1 Ruang rawat jalan Tidak ada Ada

2 Ruang rawat inap Tidak ada Ada
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada
4 Ruang operasi Tidak ada Ada
5 Ruang rawat highcare (Ruang rawat perinatologi) Tidak ada Ada
6 Ruang isolasi Tidak ada Ada
7 Ruang tindakan kebidanan Tidak ada Ada
8 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada
9 Ruang radiologi Tidak ada Ada
10 Ruang laboratorium Tidak ada Ada
11 Ruang rekam medis Tidak ada Ada
12 Ruang tunggu; Tidak ada Ada
13 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada
14 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
15 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada
16 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada
17 Ruang sterilisasi Tidak ada Ada
18 Ruang laundry Tidak ada Ada
19 Kamar jenazah Tidak ada Ada
20 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada
21 Parkir Tidak ada Ada
22 Ambulans Tidak ada Ada
23 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada
24 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada
25 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada
26 Sistem Tata Udara Tidak ada Ada
27 Pelayanan Kefarmasian **)
a Pelayanan Kefarmasian Melalui jejaring dengan apotek Memiliki Instalasi Farmasi sendiri Nama apotek jejaring : …......................

b Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada

c. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
d Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

e. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada

Ruang pelayanan Resep dan peracikan
f Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada

g Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada

h Termometer ruangan Tidak Ada Ada

i Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada

dipastikan mencakup laminary air flow, saluran udara dan HEPA filter

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
j Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada

k Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada

l Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada

m Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

E. SISTEM HASIL REKREDENSIALING

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien Tidak Ada Ada

4 SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan berikut : Terintegrasi 2 aplikasi Terintegrasi 3 aplikasi Terintegrasi 4 aplikasi
a. Aplikasi Vclaim versi ter-update Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
c. Sistem informasi Ketersediaan TT Belum terintegrasi Sudah terintegrasi
d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi Belum terintegrasi Sudah terintegrasi

5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun oleh pihak RS Tidak Ada Ada

6 Memiliki Plan of Action SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada

7 Menerapkan standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada

8 Pembentukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada

9 Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada Ada

10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, nomor Tidak Ada Ada
batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

SUBTOTAL SISTEM
F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI HASIL REKREDENSIALING

1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer dan LED TV) Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas/SK dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas/SK dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas/SK dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas/SK dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

e - Petugas Personal In Charge (PIC) khusus Tehnologi Informasi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas/SK dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak

3 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada

4 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer Tidak Ada Ada Eviden : Surat Tugas/SK dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor kontak
dan akses internet) untuk penanganan pengaduan

5 Melayani obat kronis Tidak melayani Melayani

6 Melakukan audit medis internal Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

7 Memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha yang masih berlaku Tidak Ada Ada

8 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis pakai Tidak bersedia Bersedia
kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai

9 Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya (BPJS TK, Jasa Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan
SUBTOTAL PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
TOTAL

Mojokerto, Oktober 2021

Pimpinan/Direktur Fasilitas Kesehatan

(…………………………………………..................….)