11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.

S):

 Form Rekredensialing

Tahun :
2023

  A. EVALUASI KERJA SAMA



 1. Indeks Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak

< 75 persen dari target -

75 persen - 90 persen dari target -

>90 persen- < 100 persen -

=100 persen -

 2. Kualitas pengajuan klaim RS N-1 (maturitas klaim) kriteria : 1. N-I

> 87 % 2. N-II >91 %

Tidak terpenuhi -

Terpenuhi 1 kriteria -

Terpenuhi 2 kriteria -

 3. Tindaklanjut verifikasi pasca klaim (lembar konfirmasi dan berita

acara)

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 1/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

0 % surat verifikasi paska klaim -

ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan/ atau berita acara
kesepakatan

> 0 - 50 % surat verifikasi paska -

klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan/ atau berita acara
kesepakatan

> 50 - 75 % surat verifikasi paska -

klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan/ atau berita acara
kesepakatan

> 75 % surat verifikasi paska klaim -

ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan/ atau berita acara
kesepakatan

 4. Pemenuhan janji layanan : (a) Menerima NIK/KTP/KIS Digital

untuk pendaftaran pelayanan (b) Tidak meminta dokumen fotokopi
kepada Peserta sebagai syarat pendaftaran pelayanan (c) Memberikan
pelayanan tanpa biaya tambahan diluar ketentuan (d) Tidak melakukan
pembatasan hari rawat Pasien (sesuai indikasi medis) (e) Memberikan
pelayanan obat yang dibutuhkan dan tidak membebankan peserta untuk
mencari obat jika terdapat kekosongan obat (f) Melayani Peserta dengan
ramah tanpa diskriminasi.

Terimplementasi < 2 -

Terimplementasi 3-5 -

Terimplementasi 6-7 -

 5. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang)

Rating faskes < 3 bintang -

Rating faskes 3 - < 4 bintang -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 2/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Rating faskes = 4 bintang -

  A. SARANA TT


 1. Jumlah Tempat Tidur Perawatan

< 200 TT Diisi Jumlah Total TT

>= 200 TT Diisi jumlah total TT

 2. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive

 a. Jumlah TT ICU

Tidak ada ICU -

< 6 persen dari total TT Diisi dengan jumlah TT di ICU

6 persen dari total TT Diisi dengan jumlah TT di ICU

> 6 persen dari total TT Diisi dengan jumlah TT di ICU

 b. Proporsi jumlah ventilator dengan TT (Ratio Ventilator : TT intensif)

(Ventilator invasif dan atau non invasif)

tidak ada ventilator -

ratio 1:>2 Diisi dengan jumlah Ventilator di ICU

ratio 1:<2 Diisi dengan jumlah Ventilator di ICU

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 3/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

ratio 1:1 Diisi dengan jumlah Ventilator di ICU

 c. Jumlah TT di Ruang Intensif lainnya (PICU,NICU)

Tidak ada PICU, NICU -

< 4 persen dari total TT Jumlah TT PICU dan NICU = ...............

4 persen dari total TT Jumlah TT PICU dan NICU = ...............

> 4 persen dari total TT Jumlah TT PICU dan NICU = ...............

 d. Ventilator di ruang intensif lainnya (PICU, NICU)

Tidak terseda -

Terseda Diisi dengan jumlah ventilator di PICU dan

 e. SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi perawatan intensif

Tidak mempunyai -
keduanya

Memiliki salah satu Sebutkan yang dimiliki

Memiliki keduanya -

 3. Ruang rawat high care

 a. Ruang rawat High Care Unit (HCU)

Tidak Tersedia -

Tersedia Diisi jumlah TT HCU

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 4/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 b. Ruang rawat perinatologi

Tidak Tersedia -

Tersedia Diisi jumlah TT perinatologi

 4. Ruang isolasi

Tidak ada -

< 10 persen dari total TT Diisi jumlah TT isolasi

10 persen dari total TT Diisi jumlah TT isolasi

> 10 persen dari total TT Diisi jumlah TT isolasi

 5. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I (sebanyak maksimal 2

TT dalam satu kamar (ruang)

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-<100 persen Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

100 persen sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 6. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II (sebanyak maksimal 4

TT dalam satu kamar (ruang))

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 5/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

80-<100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

100 persen sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 7. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III (sebanyak maksimal 6

TT dalam satu kamar (ruang)

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-<100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

100 persen sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 8. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) Diisi sesuai

kepemilikan rumah sakit

RS Pemerintah < 30 Diisi jumlah TT kelas III

persen dari total TT

RS Pemerintah 30-50 Diisi jumlah TT kelas III

persen dari total TT

RS Pemerintah > 50 Diisi jumlah TT kelas III

persen dari total TT

RS Swasta < 20 persen Diisi jumlah TT kelas III

dari total TT

RS Swasta 20-50 persen Diisi jumlah TT kelas III

dari total TT

RS Swasta > 50 persen Diisi jumlah TT kelas III

dari total TT

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 6/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 9. 9. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I

>30 persen dari total TT Diisi jumlah TT > Kelas 1

30 persen dari total TT Diisi jumlah TT > Kelas 1

<30 persen dari total TT Diisi jumlah TT > Kelas 1

 10. Standar Kenyamanan dan Keselamatan Ruang Rawat Inap

 a. Porositas bangunan 1. Permukaan lantai terbuat dari bahan yang

kuat, halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, permukaan rata, tidak
bergelombang, dan tidak menimbulkan genangan air. 2. Dinding, plafon ruangan,
pintu, jendela tidak terdapat lekukan-lekukan dan tidak berpori, yang berpotensi
menyimpan debu, material/bahan pelapis dinding anti bakteri

< 60 persen sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80 persen Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 b. Ventilasi udara Ket: Pertukaran udara pada ruang perawatan biasa

(non intensif) minimal 6x pergantian udara perjam, dan untuk ventilasi alami harus
lebih dari nilai tersebut serta ruang isolasi minimal 12x pergantian udara per jam

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 c. Pencahayaan Ruangan: standar 250 lux untuk penerangan dan 50

lux untuk pencahayaan tidur

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 7/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 d. Tempat tidur di ruang rawat inap memiliki 2 kotak kontak dan tidak
boleh percabangan/ sambungan langsung tanpa pengamanan arus serta bel
perawat/nurse call yang terhubung dengan pos perawat/nurse station

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 e. Setiap tempat tidur memiliki nakas/lemari kecil tempat penyimpanan

barang pasien

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 f. Suhu dalam ruangan rawat inap berada pada rentang 20°C hingga
26°C (Suhu kamar)

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 g. Ruang rawat dibagi berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Penyakit

(Infeksi, Non Infeksi), dan ruang rawat gabung

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 8/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 h. Kepadatan ruang rawat inap Antar tepi tempat tidur minimal 1,5 m

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 i. Rel dibenamkan menempel di plafon atau menggantung dengan

jarak tirai 30 cm dari lantai dan panjang tirai (bagian non porosif) minimal 200 cm

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 j. Setiap ruang rawat inap memiliki minimal 1 kamar mandi

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 k. Kamar Mandi Sesuai Dengan Standar Aksesabilitas Ada

tulisan/symbol “disable”, memiliki ruang gerak yang cukup untuk pengguna kursi
roda, dilengkapi pegangan rambat (handrail), permukaan lantai tidak licin, terdapat
bel perawat yang terhubung pada pos perawat

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 9/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

 l. Setiap tempat tidur memiliki outlet oksigen yang dilengkapi dengan

flowmeter yang berada pada dinding belakang tempat tidur pasien (bedhead)

< 60% sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

60% - <80% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

80-100% Sesuai Jumlah ruang memenuhi = ....; tidak meme

  C. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA



 1. Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan

Anak, Bedah, Obgyn)

 Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak

Tidak Ada -

Ada, Tenaga paruh waktu -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 10/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Bedah

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 2. Pelayanan Medik Spesialis Lain

 - Jumlah Dokter Spesialis Anestesi dan Terapi Intensif

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Spesialis Rehabilitasi Medik

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 11/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Radiologi

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 12/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi Klinik

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Mata

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala

Leher (THT-KL)

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Saraf

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah

Tidak Ada -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 13/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Paru

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh -
waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 14/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Urologi

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 15/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Emergensi

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 16/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Periodonti

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 17/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 18/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Spesialis Radioterapi

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 3. Pelayanan Medik Subspesialis dan/atau Dokter spesialis dengan

kualifikasi tambahan

 Jumlah Dokter Subspesialis Bedah

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 19/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Mata

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 20/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala

leher (THT-KL)

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Paru

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Saraf

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah

Tidak Ada -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 21/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh -
waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 22/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Plastik

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 23/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 Jumlah Dokter Subspesialis Gizi Klinik

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Urologi

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Nuklir

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 Jumlah Pelayanan subspesialis dan atau dokter spesialis dengan

kualifikasi tambahan

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu -

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah dokter purna waktu = ... paruh wakt
purna waktu

 4. Pelayanan Farmasi (Apoteker )

tidak ada -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 24/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah apoteker paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jml apoteker purna waktu = ... paruh waktu
purna waktu

 5. Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi/ Ahli Madya

Farmasi/ Analis Farmasi)

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 6. Tenaga Keperawatan

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah perawat paruh waktu

Ada, minimal 80 % Purna Jumlah perawat purna waktu = ... paruh wa

waktu (dari jumlah total
perawat)

 7. Tenaga kebidanan

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah bidan paruh waktu

Ada, minimal 80 % Purna Jumlah bidan purna waktu = ... paruh waktu
waktu (dari jumlah total
Bidan)

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 25/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 8. Tenaga keterapian fisik

 a. Fisioterapis

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 b. Terapis wicara

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 c. Okupasi terapis

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 9. Tenaga teknik biomedika

 a. Radiografer

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 26/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 b. Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi)

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 10. Tenaga Gizi

Tidak ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 11. Tenaga keteknisian medik

 a. Perekam medis dan informasi Kesehatan

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 b. Penata anestesi

Tidak Ada -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 27/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Diisi jumlah tenaga purna waktu

purna waktu

 12. Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan

Tidak Ada -

Ada,Tenaga paruh waktu Jumlah tenaga paruh waktu

Ada, minimal 1 tenaga Jumlah tenaga purna waktu = ... paruh wak
purna waktu

 13. Surat Tugas Koder

Tidak Ada -

Ada -

 14. Petugas Petugas pemberian informasi dan penanganan

pengaduan peserta Jaminan Kesehatan

Tidak Ada -

Ada -

Ada, petugas PIPP tersertifikasi -

  D. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *



https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 28/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 1. Ruang tunggu

Tidak Ada -

Ada, kapasitas tidak memadai dan/ -

tidak nyaman

Ada, kapasitas memadai dan/ -

nyaman

 2. Ruang gawat darurat

Tidak Ada -

Ada -

 3. Ruang operasi

Tidak ada -

Ada -

 4. Ruang tindakan kebidanan

Tidak ada -

Ada -

 5. Ruang bank darah rumah sakit

Tidak ada -

Ada Lampirkan bukti ruang bank darah Rumah

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 29/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 6. Ruang radiologi

Tidak ada -

Ada -

 7. Ruang laboratorium

Tidak Ada -

Ada -

 8. Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis

Ada, belum RME -

Ada, sudah RME -

 9. Ruang pengelolaan limbah

Tidak ada -

Ada Dikelola sendiri / Dikelola Pihak Ketiga

 10. Ruang sterilisasi yang tersentral I Central Sterile Supply

Departmenl (CSSD)

Tidak ada -

Ada -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 30/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 11. Ruang administrasi dan manajemen

Tidak ada -

Ada -

 12. Ambulans

Tidak ada -

Ada Jumlah Ambulans

 13. Ruang penanggulangan kebakaran

Tidak ada -

Ada -

 14. Ruang transit Jenazah

Tidak ada -

Ada -

 15. Pelayanan Kefarmasian **)

 a. Pelayanan Kefarmasian

Melalui jejaring dengan Diisi nama apotek jejaring

apotek

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 31/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Memiliki Instalasi -
Farmasi sendiri

 b. Ruang Kantor/ Administrasi

Tidak Ada -

Ada -

 c. Ruang penerimaan resep yang memadai (yaitu minimal tersedia 1

set meja, kursi, komputer)

Tidak Ada -

Ada -

 d. Ruang penyerahan obat

Ada, menjadi satu dengan ruang -

penerimaan resep

Ada, terpisah dengan ruang -

penerimaan resep

 e. Ruang konsultasi/ konseling obat

Tidak Ada -

Ada -

 f. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer

Tidak Ada -

Ada -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 32/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 g. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu

Tidak Ada -

Ada -

 h. Termometer ruangan

Tidak Ada -

Ada -

 i. Ruang Aseptic Dispensing (dipastikan mencakup laminary air flow,

saluran udara dan HEPA filter )

Tidak Ada -

Ada -

 j. Lemari untuk penyimpanan obat biasa

Tidak Ada -

Ada -

 k. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika

Tidak Ada -

Ada -

 l. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus

Tidak Ada -

Ada -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 33/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 m. Tempat Penyimpanan Arsip

Tidak Ada -

Ada -

 16. PENUNJANG DIAGNOSTIK

 Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi)

Tidak ada -

Ada, kaliberasi (-) -

Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) -

 USG

Tidak ada -

Ada, kaliberasi (-) -

Ada , Kaliberasi (+) -

 Ventilator

Tidak ada -

Ada, kaliberasi (-) -

Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) -

 CT Scan

Tidak ada -

Ada, kaliberasi (-) -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 34/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada , Bapeten (+) dan Kaliberasi (+) -

 ESWL

Tidak ada -

Ada, kaliberasi (-) -

Ada , Kaliberasi (+) -

  E. SISTEM


 1. Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)

Tidak Ada -

Ada -

 2. Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis

di setiap area prioritas yang ditetapkan serta bersedia memberikan
pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

Tidak Ada -

Ada -

 3. Hasil pelaksanaan indikator mutu keperawatan dan indikator

keselamatan pasien

Tidak ada -

Ada salah satu Sebutkan yang dimiliki

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 35/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Ada keduanya -

 4. SIM RS telah terintegrasi dengan aplikasi BPJS Kesehatan

berikut : (baik melalui bridging maupun nonbridging)

 a. Aplikasi Vclaim versi ter-update

Belum terintegrasi -

Sudah terintegrasi -

 b. Sistem Antrean Online versi enkripsi/aplikasi antrean FKRTL

Belum terintegrasi -

Sudah terintegrasi -

 c. Sistem informasi Ketersediaan TT

Belum terintegrasi -

Sudah terintegrasi -

 d. Sistem Informasi Jadwal Tindakan Operasi

Belum terintegrasi -

Sudah terintegrasi -

 Jumlah aplikasi BPJS Kesehatan yang terintegrasi dengan SIM RS

Terintegrasi < 2 aplikasi -

Terintegrasi 2 aplikasi -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 36/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Terintegrasi 3 aplikasi -

Terintegrasi 4 aplikasi -

 5. Hasil dan tindaklanjut survei kepuasan pasien

Tidak Ada -

Ada -

 6. Bukti pertemuan tim PK dan TKMKB RS (foto, daftar hadir dan

undangan rapat)

Tidak ada -

Ada -

 7. Hasil monitoring dan evaluasi penerapkan standar pelayanan

kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian RS

Tidak Ada -

Ada -

 8. Bukti hasil kegiatan komite farmasi RS

Tidak Ada -

Ada -

 9. Bukti hasil laporan RKO yang sudah diterima oleh kemenkes

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 37/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

Tidak Ada -

Ada -

 10. Obat disimpan dengan mencantumkan nama obat, nomor batch,

tanggal kadaluarsa dan tidak dicampur dengan barang lainnya yang
menyebabkan kontaminasi

Tidak dilaksanakan -

Dilaksanakan sebagian -

Dilaksanakan seluruhnya -

  F. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI



 1. Pimpinan RS

 Tidak merangkap jabatan manajerial di RS Lain

Merangkap -

Tidak merangkap -

 Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala atau

direktur Rumah Sakit

Merangkap -

Tidak merangkap -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 38/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 Tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang

perumahsakitan ( Kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan dapat
diperoleh melalui pendidikan formal, pelatihan, dan/atau pengalaman bekerja di
Rumah Sakit)

Tidak -

Ya -

 2. Perlengkapan Administrasi

 Sarana dan Layanan loket pendaftaran JKN dan non JKN

Kurang nyaman dan diskriminatif -

Nyaman dan non diskriminatif -

 Kecepatan Jaringan Internet

< 1Mbps -

1-3Mbps -

>3Mbps -

 Memiliki perangkat untuk antrean (Kiosk, Laptop/Personal Computer

dan LED TV)

Tidak Ada -

Ada, tidak dimanfaatkan -

Ada, dimanfaatkan -

 3. Penerapan aktivasi finger print pada poli di HFIS

<25% -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 39/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

25-50% -

>50% -

 4. Pemberian informasi dan penanganan keluhan peserta diinput

pada aplikasi SIPP

Tidak dilakukan -

Dilakukan -

 5. Melayani obat kronis dan iterasi

Tidak melayani -

Melayani salah satu Sebutkan jenis pelayanan

Melayani keduanya -

 6. Laporan pelaksanaan audit medis internal

Tidak ada -

Ada -

 7. Koordinasi antara RS dengan penyelenggara jaminan lainnya

(BPJS TK, Jasa Raharja, Taspen, Asabri, AKT) telah dilaksanakan

Tidak Dilaksanakan -

Dilaksanakan -

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 40/41
11/14/23, 11:48 AM :Health Facilities Information System (H.F.I.S):

 Simpan

https://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/faskesterdaftar/FaskesTerdaftar/selfassesment 41/41