Prosedur klaim BPJS Kesehatan melalui beberapa tahapan, yaitu : 1.

Fasilitas Kesehatan menyiapkan

berkas klaim dan file Txt Berkas klaim yang disiapkan, berupa :

- Surat rujukan dari Faskes Tingkat 1 sesuai yang tertera pada kartu identitas peserta

- SEP ( Surat Eligibilitas Peserta)

- Surat keterangan medis

- Bukti biaya kesehatan

- Resep alat kesehatan (bila ada)

- Hasil pemerinksaan penunjang (bila ada)

- Berkas klaim individual pasien

Aplikasi INA CBGs yang digunakan di rumah sakit untuk memproses klaim BPJS Kesehatan
menggunakan E Klaim INA CBG Versi 5.3, Petugas PMIK yang berperan sebagai koder akan
mengentry data pasien BPJS Kesehatan secara online langsung terhubung ke server Pusat Data
Kementrian Kesehatan dan up date.

2. Setiap Fasilitas kesehatan ada verifikator BPJS, yang akan melakukan:

- Verifikasi administrasi kepesertaan

Verifikator akan meneliti kesesuaian berkas klaim yaitu antara SEP dengan data kepesertaan yang
diinput dalam aplikasi INA CBGs.

- Verifikasi administrasi pelayanan

Verifikator mencocokkan kesesuaian antara pelayanan yang dicantumkan dalam berkas klaim
(diagnosa, data penunjang pelayanan, tindakan) termasuk keabsahan klaim, bila ditemukan
ketidaksesuaian maka berkas klaim dikembalikan ke RS untuk dilengkapi.

- Verifikasi pelayanan

Verifikator memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan
ICD 9CM ( dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9CM atau softcopy-nya), ketentuan koding mengikuti
panduan yang terdapat pada JUKNIS INA CBG, episode pelayanan rawat jalan meliputi konsultasi,
pemeriksaan penunjang, obat yang diberikan pada hari yang sama, pelayanan IGD, pelayanan rawat
sehari atau pelayanan bedah sehari termasuk episode rawat jalan, episode pelayanan rawat inap
merupakan rangkaian pelayanan perawatan > 6 jam di rumah sakit, kasus special CMGs disertai
dengan bukti pendukungnya.

- Verifikasi menggunakan software verifikasi, terdiri dari:

 Verifikasi data

Berfungsi untuk melakukan validasi output INA CBG yang ditagihkan rumah sakit terhadap data
penerbitan SEP.

 Melakukan proses verifikasi administras

Verifikator mencocokkan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit.
 Setelah proses verifikasi administrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang
layak secara administrasi, tidak layak secara administrasi dan pending.
 Proses verifikasi lanjutan dilakukan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error
verifikasi dan potensi double klaim.

 Finalisasi klaim.

 Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending.

 Umpan Balik pelayanan.

 Kirim file.

3. BPJS Kesehatan, akan menerima formulir pengajuan klaim, data txt, persetujuan klaim dan
melakukan pembayaran.

Prosedur Klaim BPJS dengan Sistem CoB

Pada dasarnya tidak ada perbedaan dengan sistem yang ada, bila pasien mempunyai 2 asuransi,
yaitu BPJS Kesehatan dan Asuransi kesehatan lainnya, maka bila asuransi tersebut telah bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, maka bila ada selisih biaya maka selisih biaya akan dijaminkan oleh asuransi
kesehatan lain yang dimiliki peserta tersebut. Untuk lebih rincinya tentang CoB dapat dilihat pada
Peraturan BPJS no.47 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Koordinasi
Manfaat Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional.