FASILITAS KESEHATAN DAN POLA

PEMBAYARAN JKN
 Rangkaian proses penyiapan berkas/dokumen pelayanan,
dilanjutkan dengan pengajuan klaim oleh RS dan penilaian
kelayakan atas klaim yang diajukan melalui proses
verifikasi klaim sampai pembayaran klaim.

 Administrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai

dari proses di RS (pengajuan klaim), dan di BPJS
(verifikasi dan pembayaran klaim)
 RS menggunakan aplikasi INA-CBG untuk pengajuan
klaim
 RS mengajukan klaim kepada BPJS dalam bentuk hard

copy (rekapitulasi) dan soft copy (data individual klaim)

 Verifikator dari BPJS melakukan verifikasi atas klaim yang

diajukan RS dengan menggunakan aplikasi verifikasi klaim

 Jika telah sepakat dibuat berita acara  layak untuk

pembayaran klaim oleh BPJS sesuai dengan ketentuan

PULANG

KLAIM KE
BPJS
Aplikasi Klaim INA-CBG
Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas klaim
Rumah Sakit (coder/IT/petugas klaim) dalam rangka:

• Melakukan proses penginputan data atas peserta yang

mendapatkan pelayanan kesehatan (individual klaim)
menghasilkan data base pelayanan kesehatan pd
jenjang RS
•
• Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya
berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke BPJS sebagai
bahan dasar dalam melakukan verifikasi klaim JKN
 Aplikasi Verifikasi Klaim
Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas verifikasi
klaim Verifikasi klaim BPJS dalam rangka:

• Melakukan proses verifikasi atas klaim yang diajukan RS

menghasilkan data base individual klaim yang
terverifikasi pd jenjang BPJS Cab  Reg  Pusat

• Data base individual klaim sangat penting dan dapat

dimanfaatkan untuk telaah utilisasi, updating tarif INA-
CBG’s dan sebagainya
A.Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab
dalam pelayanan pasien tersebut.
 Menuliskan nama dokter secara jelas
 Menuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas

menurut ICD-10 dan ICD-9 CM

 Menandatangani setiap diagnose?
B.Langkah-Langkah yang dilakukan oleh Coder /TI.
 Pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM.

(jika diperlukan konfirmasi)

 Melakukan input pada software INA-CBG
 Keluaran dari proses pada software INA-CBG adalah :

- Laporan data per pasien (individual klaim)

- Laporan rekapitulasi
 Pengertian Verifikasi
Verifikasi :
Kegiatan penilaian administrasi klaim yang
diajukan RS yang dilakukan oleh Verifikator
mengacu kepada standar penilaian klaim
dengan menggunakan software aplikasi
verifikasi
 Verifikasi klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL)

 Verifikasi klaim Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL)

1. PMK No. 69 Tahun 2013
2. PMK No. 59 Tahun 2014
3. PMK No. 12 Tahun 2016
4. PMK No. 52 Tahun 2016