PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NOMOR : 6 TAHUN 1996

TENTANG
PUNGUTAN RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROPINSI
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR KEPALA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Menimbang :

a.

b.

c.

d.

e.

bahwa
dalam
upaya
mewujudkan
derajat
kesehatan
yang
optimal
bagi
masyarakat,
khususnya
kesehatan
jiwa,
Pemerintah
mempunyai tugas menyelenggarakan pembinaan
kesehatan antara lain memberikan pelayanan
dan perawatan terhadap masyarakat penderita
sakit jiwa;
bahwa dalam rangka pembinaan kesehatan jiwa
dimaksud Pemerintah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta telah menyediakan fasilitas yaitu
Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta;
bahwa pemanfaatan fasilitas Rumah Sakit Jiwa
Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
diwajibkan
mengganti
biaya
pelayanan,
perawatan dan pengobatan;
bahwa pungutan atas pelayanan oleh rumah
sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta masih diatur berdasarkan Peraturan
Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor 2 Tahun 1985 tentang Pungutan Klinik
Bersalin Pusat Latihan Kesehatan Masyarakat
Di Godean Dan Rumah Sakit Jiwa Lalijiwa Di
Pakem jo. Peraturan Daerah Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta Nomor 9 Tahun 1989;
bahwa sehubungan dengan perubahan status
Rumah Sakit Lalijiwa di Pakem menjadi Rumah
Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta
berdasarkan
Peraturan
Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 14
Tahun 1989 tentang Pembentukan Organisasi Dan
tatakerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta, maka Peraturan
Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor 2 Tahun 1985 jo Peraturan Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 9

f.

Mengingat :

1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.

9.

Tahun
1989
sepanjang
mengatur
mengenai
pungutan Rumah Sakit Jiwa Lalijiwa di Pakem
perlu ditinjau;
bahwa atas dasar pertimbangan-pertimbangan
tersebut diatas, perlu menetapkan Peraturan
Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
tentang Pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah Istimewa Yogyakarta jo.
Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1950
sebagaimana
telah
diubah
dan
ditambah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 26 Tahun
1959 (Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 71,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1819);
Undang-Undang Nomor 12 Drt Tahun 1957 tentang
Peraturan Umum Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Tahun 1957 Nomor 57, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 1288);
Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang
Pokok-Pokok Pemerintahan Di Daerah (Lembaran
Negara Tahun 1974 Nomor 38, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3037);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987
tentang
Penyerahan
Sebagian
Urusan
Pemerintahan Dalam Bidang Kesehatan Kepada
Daerah (Lembaran Negara Tahun 1987 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3347)
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1993/DKJ/I/1970 tentang Perawatan Penderita
Sakit Jiwa;
Keputusan
Bersama
Menteri
Kesehatan
dan
Menteri
Dalam
Negeri
Nomor
68/MEN.KES/SKB/III/1978 dan Nomor 32 Tahun
1978 tentang Pelayanan Kesehatan Veteran
Repulik Indonesia jo Instruksi Menteri Dalam
Negeri Nomor 8 Tahun 1989;
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
66/MENKES/SK/1987 tentang Pola Tarip Di Rumah
Sakit
Pemerintah
jo
Keputusan
Direktur
Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan
Nomor 0159/Yan.Med/Keu/1987;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun

10.

1993 tentang Bentuk Peraturan Daerah dan

Peraturan Daerah Perubahan;
Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta
Nomor
14
Tahun
1989
tentang
Pembentukan Organisasi Dan tatakerja Rumah
Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta.

Dengan Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi Daerah

Istimewa Yogyakarta.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:

PERATURAN
DAERAH
PROPINSI
DAERAH
ISTIMEWA
YOGYAKARTA TENTANG PUNGUTAN RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

a.
Daerah adalah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
b.
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta;
c.
Gubernur Kepala Daerah ialah Gubernur Kepala Daerah Istimewa
Yogyakarta;
d.
Rumah Sakit Jiwa Daerah adalah Rumah Sakit Jiwa Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
e.
Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah ialah Direktur Rumah Sakit
Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
f.
Pelayanan
Kesehatan
Jiwa
adalah
semua
upaya
untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal,
khususnya di bidang kesehatan jiwa;
g.
Tarip pelayanan Kesehatan Jiwa adalah pembayaran dalam nilai
uang yang dikeluarkan oleh atas nama pasien yang dirawat di
Rumah Sakit Jiwa Daerah;
h.
Perawatan adalah upaya pelayanan terhadap penderita untuk
mengurangi/menghilangkan penderitaannya;
i.
Jasa Medik/Jasa Konsultasi Medik adalah jasa pelayanan.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud dan tujuan dikeluarkannya Peraturan Daerah ini adalah untuk

meningkatkan pelayanan kesehatan jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah.
BAB III
PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah meliputi :
a.
Usaha prefensi promosi;
b.
Usaha kurasi;
c.
Usaha rehabilitasi;
d.
Kesehatan jiwa masyarakat;
e.
Rujukan;
Pasal 4
Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sebagaimana dimaksud
Pasal 3 Peraturan Daerah ini, yang bersangkutan mendaftarkan di
tempat pendaftaran;
BAB IV
BESARNYA PENGGANTI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Pasal 5
Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sebagaimana dimaksud
Pasal 3 Peraturan Daerah ini dipungut biaya sesuai dengan
pelayanan/perawatan yang diberikan meliputi :
a.
Rawat jalan/pemeriksaan;
b.
Rawat inap;
c.
Pemeriksaan penunjang diagnostik;
d.
Tindakan medik dan terapi;
e.
Rehabilitasi medik;
f.
Perawatan jenasah;
g.
Pemakaian Ambulance dan mobil jenasah;
Pasal 6
(1)Tarip Rawat Jalan :
=================================================================
No.
Uraian
Jasa
Jasa
Jumlah
Keterangan
Sarana
Medik
-----------------------------------------------------------------

1.

Kunjungan/karcis=
poliklinik
Rp.

Tarip
750,-Rp. 250,- Rp.1.000,-pemeriksaan
penunjang
2.
Poliklinik gawat
diagnostik
darurat
Rp. 750,-Rp. 250,- Rp.1.000,-rawat
jalan di 3.
Pasien day care Rp.1.500,-Rp. 500,- Rp.2.000,-samakan
dengan
tarip pemeriksaan
sejenis
pasien
rawat inap
klas III.
-----------------------------------------------------------------

(2) Tarip Rawat Inap :

Kelas
Satuan
Akomodasi
Jasa
Jumlah
Keterangan
Perawatan
Medik

I
1 hari
Rp 5.500,- Rp.2.000,-Rp.7.500,-Tarip

Rawat Inap

di UGD

Psikiatri

disamakan

dengan

kelas II.

II
1 hari
Rp 3.250,- Rp.1.250,-Rp.4.500,-Biaya Pe
Rawatan

Kelas I

dan II

tidak ter
masuk

obat
obatan.
III
1 hari
Rp 2.250,- Rp. 750,-Rp.3.000,-Biaya pe
nunjang

Diagnostik

tindakan


Medik dan
IV A
1 hari
Rp. 1.600,- Rp. 400,-Rp.2.000,-terapi,

pelayanan

rehabili
tasi Medis

serta pe IV B
1 hari
rawatan

jenasah

terpisah

dari biaya

akomodasi

dan jasa

medik.

(3) Pemeriksaan Kesehatan Jiwa.

Surat Keterangan Dokter :

Kesehatan Jiwa
Sakit Visum Et
Uraian
Jiwa
RepertumKeterangan

Sederhana Sedang

- Bahan Dan Rp.2.000 Rp.3.000 Rp. 5.000Rp. 5.000

Alat

- Jasa
Rp.3.000 Rp.7.000 Rp.10.000Rp.20.000
Medik

Jumlah
Rp.5.000 Rp.10.000Rp.15.000Rp.25.000

(4)
(5)
(6)

Harga obat adalah harga obat sebesar yang ditetapkan dalam

Keputusan Gubernur Kepala daerah.
Bagi Pasien baru dipungut biaya pengganti Daftar Isian Pasien
Mental (DIPAM) sebesar Rp. 2000,Tarip Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :
a.
Tarip pemeriksaan Laboratorium Klinik :
(1)

Tarip Hematologi : Kelas I, II, III dan IV.

-------------------------------------------

=================================================================
Uraian
Sederhana
Sedang
Canggih Keterangan
-----------------
Kelas I
----------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat Rp. 400,- Rp. 500,- Rp. 800,- Sederhana:

- Jasa Rumah
Sakit
- Jasa Medik

200,- Rp. 200,- Rp. 400,- --------1. Laju

Rp. 100,- Rp. 100,- Rp. 200,endap
----------------------------darah;
Jumlah
Rp. 700,- Rp. 800,- Rp.1400,- 2. H B;
3. Hitung
================================================
Eritrosit;
Kelas II
4. Hitung
-----------------------------------------------Lekosit;
5. Hitung
- Bahan dan Alat Rp. 400,- Rp. 500,-Rp. 800,Jenis
- Jasa Rumah
Rp. 200,- Rp. 200,-Rp. 400,Lekosit;
Sakit
6. Hitung
- Jasa Medik
Rp. 75,- Rp. 75,-Rp. 175,Trobosit;
------------------------------ 7. Hematokrit;
Jumlah
Rp. 675,- Rp. 775,-Rp.1375,8. Periksa
Darah
=================================================
Malaria;
Kelas III
9. Masa
------------------------------------------------Perdarahan;
10.Masa
- Bahan dan Alat Rp. 400,- Rp. 500,-Rp. 800,Pembekuan;
- Jasa Rumah
Rp. 200,- Rp. 200,-Rp. 400,11.Golongan
Sakit
Darah;
- Jasa Medik
Rp. 75,- Rp. 75,-Rp. 175,------------------------------ Sedang :
Jumlah
Rp. 675,- Rp. 775,-Rp.1375,-----Pemeriksaan
================================================ Darah Filaria.
Kelas IV A
----------------------------------------------- Canggih :
KELAS IV B
------R.H.Faktor.
================================================================

2)

Rp.

Tarip Kimia Darah : Kelas I, II, III dan IV.

-------------------------------------------=================================================================
Uraian
Sederhana
Sedang
Canggih Keterangan
----------------Kelas I
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat Rp.2.000,- Rp. 2500.-Rp.8.000, Sederhana:
- Jasa Rumah
Rp. 500,- Rp. 500.-Rp.4.000, ---------

Sakit
- Jasa Medik
Jumlah

1.
Rp. 400,- Rp. 500.-Rp.2.000,
-----------------------------Rp.2.900,- Rp. 3500.-Rp.14.000 2.

Indek
Icterus;
darah;
Gres
Titrasi;

===============================================
Kelas II
-----------------------------------------------

Sedang :
-----1. Asam Urat
- Bahan dan Alat Rp.2.000,- Rp. 2500,-Rp.8.000,
Darah;
- Jasa Rumah
Rp. 500,- Rp. 500,-Rp.4.000, 2. Asam Urat
Sakit
Urine;
- Jasa Medik
Rp. 375,- Rp. 475,-Rp.1.500, 3. Creatinin
-----------------------------Urine;
Jumlah
Rp.2.875,- Rp. 3475,-Rp.13.500 4. Creatinin
Darah
================================================ 5. Alkali
Kelas III
Phospat;
------------------------------------------------ 6. Kolesterol
Darah;
- Bahan dan Alat Rp.2.000,- Rp. 2500,-Rp.8.000, 7. Bilirubin
- Jasa Rumah
Rp. 500,- Rp. 500,-Rp.4.000,
Total;
Sakit
8. Bilirubin
- Jasa Medik
Rp. 350,- Rp. 450,-Rp.1.000,
Direk;
------------------------------9. Protein
Jumlah
Rp.2.850,- Rp. 3450,-Rp.13.000
Total
Albumin;
10. Gula Darah
Pestprandinal
11. Gula Darah
Sewaktu;
12. Gula Darah
Puasa;
13. SGPT;
14. SGOT;
Canggih :
--------1. Triglyserida;
2. HBS Ag.
------------------------------------------------Kelas IV A ----------------- ------------------------------KELAS IV B
=================================================================
3)Tarip Sereologi adalah pemeriksaan Widal Test :

Kelas I, II, III dan IV.

----------------------------------------------

Uraian

Tarip

Kelas I

- Bahan dan Alat

Rp. 5.000, - Jasa Rumah Sakit
Rp. 2.000, - Jasa Medik
Rp. 1.000,

Jumlah
Rp. 8.000,

Kelas II

- Bahan dan Alat

Rp. 5.000, - Jasa Rumah Sakit
Rp. 2.000, - Jasa Medik
Rp.
750,

Jumlah
Rp. 7.750,

Kelas III

- Bahan dan Alat

Rp. 5.000, - Jasa Rumah Sakit
Rp. 2.000, - Jasa Medik
Rp.
500,

Jumlah
Rp. 7.500,

Kelas IV A

Kelas IV B

4)

Tarip Pemeriksaan Urine : kelas I, II, III dan IV.

--------------------------------------------------

=================================================================
Uraian
Tarip
Keterangan
Kelas I
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp. 6.00,Sedang: (Urine Rutin)
- Jasa Rumah Sakit
Rp. 4.00,------ Jasa Medik
Rp. 5.00,1. P H;
----------2. Berat Jenis;
Jumlah
Rp. 1.500,3. Reduksi;

======================================
4. Protein;
Kelas II
5. Sedimen;
-------------------------------------6. Urobilin;
- Bahan dan Alat
Rp. 600,-7. Bilirubin.
- Jasa Rumah Sakit
Rp. 400,- Jasa Medik
Rp. 450,-----------Jumlah
Rp.1.400,======================================
Kelas III
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp. 600,- Jasa Rumah Sakit
Rp. 400,- Jasa Medik
Rp. 300,------------Jumlah
Rp.1.300,================================================================
Kelas IV A
-------------------------------------Kelas IV B
================================================================
5)

Tarip Pemeriksaan Faeces : Kelas I II, II dan IV.

---------------------------------------------------

=================================================================
Uraian
----------------------Tarip
Keterangan
Kelas I
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp. 6.00,Sedang:
- Jasa Rumah Sakit
Rp. 4.00,------ Jasa Medik
Rp. 5.00,1. Faeces Rutin;
-------------- 2. Sudang III;
Jumlah
Rp. 1.500,3. Darah Samar;
=======================================
Kelas II
--------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp.
600,- Jasa Rumah Sakit
Rp.
400,- Jasa Medik
Rp.
450,-------------Jumlah
Rp. 1.400,=======================================
Kelas III
--------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp.
600,-

- Jasa Rumah Sakit

- Jasa Medik

Rp.
400,Rp.
300,-------------Jumlah
Rp. 1.300,=======================================
Kelas IV A
--------------------------------------Kelas IV B
=================================================================

6)

Tarip Pemeriksaan Bacteriologi : Kelas I, II, III dan IV.

----------------------------------------------------------

=================================================================
Uraian
Tarip
----------------------------------------------Keterangan
Kelas I
Sedang
Canggih
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp. 300,Rp. 6.000,Sedang :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 150,Rp. 1.500,------ Jasa Medik
Rp. 100,Rp. 1.500,Pengecetan
Sputum BTA
-------------------------Jumlah
Rp 550,Rp. 9.000,Canggih :
============================================== --------Kelas II
1. Meiseria
----------------------------------------------Slide;
- Bahan dan Alat
Rp. 300,Rp. 6.000,2. Defteria
- Jasa Rumah Sakit Rp. 150,Rp. 1.500,Slide;
- Jasa Medik
Rp. 75,Rp. 1.250,--------------------------Jumlah
Rp. 525,Rp. 8.750,================================================
Kelas III
------------------------------------------------ Bahan dan Alat
Rp. 300,Rp. 6.000,- Jasa Rumah Sakit Rp. 150,Rp. 1.500,- Jasa Medik
Rp. 50,Rp. 1.000,------------------------Jumlah
Rp. 500,Rp. 8.500,=================================================================
Kelas IV A
------------------------------------------------

Kelas IV B
=================================================================
b.

Tarip Pemeriksaan Elektromedik.

1)

Tarip Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG).

--------------------------------------------

=================================================================
Uraian
Kelas I
Kelas II Kelas III Kelas IV Keterangan
----------------------------------------------------------------- Bahan dan
Alat
Rp.8.000 Rp.8.000 Rp. 2.000
- Jasa Rumah
Rp.4.000 Rp.4.000 Rp. 1.500
Sakit
- Jasa Medik
Rp.2.000 Rp.1.000 Rp.
500
---------------------------------------Jumlah
Rp.14.000 Rp.13.000 Rp. 4.000
=================================================================

2)

Tarip Pemeriksaan Electro Ensefalo Grafi (EEG)

----------------------------------------------

=================================================================
Uraian
Kelas I
Kelas II Kelas III Kelas IV Keterangan
---------------------------------------------------------------- Bahan dan
Alat
Rp.8.000 Rp.8.000 Rp. 6.000
- Jasa Rumah Rp.5.000 Rp.4.000 Rp. 3.500
Sakit
- Jasa Medik Rp.3.000 Rp.2.750 Rp. 2.500
--------------------------------------Jumlah
Rp.16.000 Rp.14.750 Rp.12.000
=================================================================
2)Tarip
Pemeriksaan
Brain
Mapping
dan
Slip
Scoring
System/BMS3
-----------------------------------------------=================================================================
Uraian
Kelas I
Kelas II Kelas III Kelas IV Keterangan
---------------------------------------------------------------- Bahan dan
Alat
Rp.55.000 Rp.51.000 Rp.47.000
- Jasa Rumah
Rp.13.000 Rp.13.000 Rp.13.000
-

Sakit
- Jasa Medik

Rp.17.000 Rp.16.000 Rp.15.000

Jumlah
Rp.85.000 Rp.80.000 Rp.75.000
=================================================================
c.

Tarip Pemeriksaan Psikometrik : Kelas I, II, III dan IV.

--------------------------------------------------------

=================================================================
Uraian
------------------- Sederhana
Sedang
Keterangan
Kelas I
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp. 3.000,- Rp. 7.000,- Sederhana :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.500,- Rp. 5.250,- --------- Jasa Medik
Rp. 2.000,- Rp. 5.000,- a. Tes Kecerdasan:
------------------------ Standard ProJumlah
Rp. 7.500,- Rp.17.250,gresive Matri============================================
ce (SPM).
Kelas II
- Colour Pro-------------------------------------------gresive Matri- Bahan dan Alat
Rp. 3.000,- Rp. 7.000,ces (CPM).
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.500,- Rp. 5.250,- Weschler Adult
- Jasa Medik
Rp. 1.500,- Rp. 4.000,Intelegence
-----------------------(WAIS)
Jumlah
Rp. 7.000,- Rp.16.250,- Weschler Adult
Skill For
============================================= Children (WISE)
Kelas III
- Test Intelegen--------------------------------------------- sia Umum (TIU)
- Bahan dan Alat
Rp. 2.000,- Rp. 7.000,ces (CPM).
- Jasa Rumah Sakit Rp. 3.000,- Rp. 5.000,- b. Tes Kepribadian:
- Jasa Medik
Rp. 1.000,- Rp. 3.000,- House Tree
-----------------------Person (HTP)
Jumlah
Rp. 6.000,- Rp.15.000,- Draw A Man
Test (DAM)
=============================================
- Test MengKelas IV
gambar Pohon
(Baum Test)
c. Lain-lain
Corner Medical
Index (CMI)
Sedang :
------ Edward Personal

Preference Shedule
(EPPS)
- Thematic Aperception Test (TAT)
- Test Pshicologi
Bateria lengkap
- Minnesota Multi
Phasic Personality
Investory (MMPI)
- Hamilton Rating
Scale For Depression/Hamilton
Rating For Anxiety
(HRSD/HRSA)
- Stress Test
- Demensia Rating
Scale
- Tes Kreapelin
- Rosach Test
=================================================================
BAB V
TARIP TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI
Pasal 7
(1)

Tarip Tindakan Medik Dan Terapi:

=================================================================
Uraian
Sederhana
Sedang
Canggih
Keterangan
----------------Kelas I
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat Rp.1.500,- Rp. 3.000 Rp.35.000 Sederhana:
- Jasa Rumah
Rp.1.500,- Rp. 2.000 Rp. 4.000 --------Sakit
1. Insisi;
- Jasa Medik
Rp.1.500,- Rp. 2.500 Rp. 6.000 2. Hekting;
--------------------------------3. Foradisal;
Jumlah
Rp.4.500,- Rp. 7.500 Rp.45.000 4. Diatermi;
================================================ 5. Fisioterapi;
Kelas II
6. Traksi;
------------------------------------------------ 7. Psikoterapi
- Bahan dan Alat Rp.1.500,- Rp. 3.000 Rp.26.000
Singkat;
- Jasa Rumah
Rp.1.500,- Rp. 2.000 Rp. 4.000 8. Terapi
Sakit
Kelompok;
- Jasa Medik
Rp.1.250,- Rp. 2.000 Rp. 5.000
------------------------------Sedang :
Jumlah
Rp.4.250,- Rp. 7.000 Rp.35.000
------

-----------------------------------------------Kelas III
------------------------------------------------ Bahan dan Alat Rp.1.000,- Rp. 2.000 Rp.20.000
- Jasa Rumah
Rp.1.000,- Rp. 1.500 Rp. 4.000
Sakit
- Jasa Medik
Rp.1.000,- Rp. 1.500 Rp. 4.000
-----------------------------Jumlah
Rp.3.000,- Rp. 5.000 Rp.28.000
======================================
Kelas IV
-

1. Terapi Kejang
Listrik (ECT)
2. Sleep Terapi
3. Hipnotis;
4. Biofeedback;
5. Play Terapi;
6. Psikoterapi
Orientasi
Analistik.

Canggih :
------ECT dengan
Premidikasi
dan Anestesi
=================================================================
(2)

Tarip Tindakan Medik Gigi dan Mulut.

Kelas I dan II, III dan IV

=================================================================
Uraian
------------------- Sederhana
Sedang
Keterangan
Kelas I
---------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp. 3.000,- Rp. 7.000,- Sederhana :
- Jasa Rumah Sakit Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- --------- Jasa Medik
Rp. 2.000,- Rp. 3.000,- 1. Cabut gigi satu
-----------------------1 X datang;
Jumlah
Rp. 7.500,- Rp.18.000,- 2. Tambal permanen
============================================
satu gigi 1 X
Kelas II
datang (bahan
-------------------------------------------Amalgam);
- Bahan dan Alat
Rp. 4.000,- Rp.10.000,ces (CPM).
- Jasa Rumah Sakit Rp. 1.500,- Rp. 4.000,- 3. Pengobatan Pulpa/
- Jasa Medik
Rp. 1.000,- Rp. 2.000,tambal sementara
-----------------------1 gigi 1 X datang
Jumlah
Rp. 6.500,- Rp.16.000,- 4. Scalling 1 X
=============================================
datang
Kelas III
--------------------------------------------- Sedang :
- Bahan dan Alat
Rp. 4.000,- Rp.10.000,- ------ Jasa Rumah Sakit Rp. 1.000,- Rp. 3.000,- 1. Tambal sinar
- Jasa Medik
Rp.
500,- Rp. 1.500,Permanen 1 gigi
-----------------------1 X datang
Jumlah
Rp. 5.500,- Rp.14.500,(bahan Heliclux)

============================================= 2. Odontektomi I
Kelas IV
elemen gigi;
3. Alveolektomi;
4. Apex Reseksi;
5. Insisi Absces.
=================================================================
BAB VI
TARIP REHABILITASI MEDIK
Pasal 8
=================================================================
Uraian
Kelas I
Kelas II Kelas III Kelas IV
----------------------------------------------------------------- Bahan dan Alat
Rp.
700,- Rp.
700,- Jasa Rumah
Rp.
300,- Rp.
300,Sakit
- Jasa Medik
Rp.
500,- Rp.
400,-------------------------------------------Jumlah
Rp. 1.500,- Rp.1.400,=================================================================
BAB VII
TARIP PERAWATAN JENASAH
Pasal 9
(1)

(2)
(3)

Tarip Perawatan Jenasah :

Bahan dan Alat
:
Rp. 10.000,Jasa Rumah Sakit
:
Rp. 5.000,Jasa Medik
:
Rp. 3.000,----------------Jumlah
:
Rp. 18.000,tarip Penyimpanan Jenasah disamakan dengan tarip pasien rawat
inap Kelas III maksimum 3 (tiga) hari.
Tarip Pemakaman Jenasah :
Bahan dan Alat
:
Rp. 30.000,Jasa Rumah Sakit
:
Rp. 5.000,Jasa Medik
:
Rp. 15.000,----------------Jumlah
:
Rp. 50.000,BAB VIII
TARIP PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH
Pasal 10

(1)

Pemakaian Ambulance :
a.
Dalam wilayah Kecamatan Pakem dikenakan biaya sebesar

Rp. 5.000,Di luar wilayah Kecamatan Pakem disamping dikenakan

tersebut ayat (1) huruf a Pasal ini ditambah biaya yang
besarnya ditetapkan oleh Gubernur Kepala Daerah.
Pemakaian Mobil Jenasah :
a.
Dalam wilayah Kecamatan Pakem dikenakan biaya sebesar
Rp. 15.000,b.
Di luar Kecamatan Pakem disamping dikenakan tersebut
ayat (2) huruf a Pasal ini ditambah biaya yang besarnya
ditetapkan oleh Gubernur Kepala Daerah.
c.
Pemakaian mobil jenasah paling lama 2 (dua) jam dihitung
mulai saat mobil jenasah sampai di tempat tujuan dan
kelebihan waktu dari 2 (dua) jam dikenakan tambahan
biaya 50% per jam dari ayat (2) huruf a dan b pasal ini.
b.

(2)

BAB IX
KERINGANAN DAN ATAU PEMBEBASAN BIAYA PELAYANAN
Pasal 11
(1)

(2)

Bagi pasien yang dimasukkan ke Rumah Sakit Jiwa Daerah oleh

keluarganya
dapat
diberikan
keringanan
apabila
dapat
menunjukkan keterangan pernyataan tidak mampu dari Pemerintah
Desa dan Dinas Sosial Tingkat II atau Cabang Dinas Sosial
Tingkat I yang ada di Daerah Tingkat II.
Bagi pasien yang dimasukkan ke Rumah Sakit Jiwa Daerah oleh
Instansi /Kepolisian/Masyarakat dan tidak mempunyai keluarga
dibebaskan dari segala macam biaya pelayanan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah.
Pasal 12
Anggota Veteran beserta keluarganya diberikan pelayanan
kesehatan/perawatan
kesehatan
secara
cuma-cuma
dengan
menunjukan Kartu Kesehatan Veteran.
BAB X
TATACARA PEMUNGUTAN, PENYETORAN DAN PENGGUNAAN
Pasal 13

(1)

(2)

Hasil pungutan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan daerah

ini disetor ke Bank Pembangunan Daerah Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta selaku pemegang Kas daerah Melalui
Bendaharawan Khusus Penerima Rumah Sakit Jiwa Daerah, sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Seluruh hasil pungutan Jasa Medik/Konsultasi Medik sebesar
85% dikembalikan melalui Anggaran Pendapatan Belanja daerah
Propinsi
Daerah
Istimewa
Yogyakarta
untuk
menunjang

(3)

pembiayaan Jasa Medik/Jasa Konsultasi Medik di Rumah Sakit

Jiwa Daerah dengan perincian sebagai berikut :
a.
Untuk tenaga Medik sebesar 50%.
b.
Untuk tenaga Para Medik dan Non Medik sebesar 25%.
c.
Untuk biaya umum/operasional sebesar 10%.
Pelaksanaan lebih lanjut ayat (2) huruf a dan b pasal ini
diatur oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah.
BAB XI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 14

Segala peraturan pelaksanaan yang ada masih tetap berlaku, selama

belum diadakan peraturan pelaksanaan yang baru berdasarkan
Peraturan daerah ini.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1985 jo. Nomor 9
tahun 1989 sepanjang yang mengatur mengenai, Pungutan Rumah Sakit
Lali Jiwa di Pakem dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 16
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang
mengenai pelaksanaannya akan diatur oleh Gubernur Kepala Daerah.
Pasal 17
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar supaya setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam
Lembaran Daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.
Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 29 April 1996
-------------------------DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PENJABAT GUBERNUR KEPALA
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Ketua,
ttd.

ttd.

H. SOEDARNO SETOPRADJOKO

PAKU ALAM VIII

Disahkan Menteri Dalam Negeri Dengan Keputusan

Nomor:
977.445.34-296
Tanggal
:
23 April 1997
Diundangkan dalam Lembaran Daerah Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta
Seri
:
B
Nomor:
2
Tanggal
:
26 Mei 1997
SEKRETARIS WILAYAH/DAERAH
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
TTD.
DRS. SUPRASTOWO
--------------NIP. 490008854.
PENJELASAN
PERATURAN DAERAH PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
NOMOR : 6 TAHUN 1996
TENTANG
PUNGUTAN RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROPINSI
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
I.

PENJELASAN UMUM :
Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi daerah Istimewa Yogyakarta
yang semula bernama Rumah Sakit Jiwa Lalijiwa Pakem, dibentuk
dengan Peraturan daerah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor 14 Tahun 1989 tentang Pembentukan, Organisasi Dan
Tatakerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah yang berupa pelayanan,
perawatan dan pengobatan diatur dalam Peraturan Daerah
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 2 Tahun 1985
tentang Pungutan Klinik Bersalin Pusat Latihan Kesehatan
Masyarakat Di Godean Dan Rumah Sakit Jiwa Lalijiwa Di Pakem,
oleh karena dengan berkembangnya kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan jiwa pada khususnya mengalami banyak

perkembangan pada jenis-jenis pelayanan antara lain : rawat

jalan, konsultasi psikologi, pemakaian ambulance dan mobil
jenasah serta perawatan jenasah maka untuk lebih meningkatkan
dayaguna
dan
hasilguna
pemberian
pelayanan
kepada
pasien/penderita sakit jiwa perlu mengatur kembali pungutan
Rumah Sakit Jiwa Daerah dengan Peraturan Daerah sendiri,
terpisah dari Peraturan Daerah Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta nomor 2 Tahun 1985 jo. Peraturan Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 9 Tahun 1989.
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 Undang-undang nomor 12 Drt.
Tahun 1957 disebutkan bahwa : mengadakan, merubah dan
meniadakan Retribusi Daerah harus diatur dengan Peraturan
daerah.
Atas dasar pertimbangan-pertimbangan tersebut diatas, perlu
menetapkan
Peraturan
Daerah
Propinsi
Daerah
Istimewa
Yogyakarta tentang Pungutan Rumah Sakit Jiwa Daerah Propinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta.
II.

PENJELASAN PASAL DEMI PASAL :

Pasal 1 dan 2

cukup jelas.

Pasal 3

a.

Usaha prevensi promosi adalah

usaha
pencegahan
dan
peningkatan
penderita
atau
keluarga
tentang
kesehatan
jiwa, bisa dilakukan dengan
ceramah atau konseling baik di
dalam maupun di luar Rumah
Sakit Jiwa Daerah.
b.
pengobatan
dengan
cara
pemberian obat-obatan maupun
pemberian
terapi
kejang
listrik dan terapi psikologis.
c.
Usaha
Rehabilitasi
adalah
upaya-upaya
pemulihan
kemampuan
penderita
dengan
cara-cara latihan kerja/olah
raga/keterampilan-keterampilan
sesuai
dengan
kondisi
penderita
untuk
persiapan
kembali ke masyarakat.
d.Kesehatan Jiwa Masyarakat adalah
upaya-upaya
peningkatan
pengertian masyarakat/kalangan

e.

penderita sakit jiwa tentang

arti kesehatan jiwa dan upayaupaya
pencegahnya,
dilaksanakan
dengan
cara
ceramah
dan
konseling
khususnya
mengenai
masalahmasalah kesehatan jiwa yang
menonjol
di
lingkungan
masyarakat.
Rujukan adalah upaya pelayanan
perawatan terhadap penderita
yang dikirim dari Rumah Sakit,
Puskesmas ke Rumah Sakit Jiwa
Daerah maupun dari Rumah Sakit
Jiwa Daerah ke Rumah Sakit
sesuai kebutuhan penderita.

Pasal 4

Cukup jelas.

Pasal 5
huruf a s/d c
huruf d

:
:

huruf e s/d g

Cukup jelas.
Termasuk tindakan
Mulut.
Cukup jelas.

Pasal 6 ayat (1) s/d

ayat (4)
:
ayat (5)
:

medik

Gigi

dan

Cukup jelas.
Bagi pasien ulangan tidak dipungut
biaya DIPAM.

ayat (6)
huruf a.1) dan 2)
3) s/d 5)

:
:

6)
huruf b dan c

:
:

Cukup jelas.
Tarip Sereologi, pemeriksaan urine
dan
pemeriksaan
faeses
adalah
pemeriksaan
sedang,
tidak
mengadakan
pemeriksaan
sederhana
dan canggih.
Cukup jelas.
Cukup jelas.

Pasal 7 dan 8

Cukup jelas.

Pasal 9 ayat (1)

ayat (2)

:
:

Cukup jelas.
Dalam jangka 3 (tiga) hari jenasah
tidak diambil oleh keluarganya,
Rumah
Sakit
Jiwa
Daerah
akan
memakamkan
di
Kopatan,
Umburmartani,
Ngemplak,
Sleman

ayat (3)

dengan biaya dari Rumah Sakit Jiwa

Daerah.
Biaya perawatan dan pemakaman oleh
Rumah Sakit Jiwa Daerah.
Cukup jelas.

Pasal 10

Cukup jelas.

Pasal 11

Yang dimaksud diberikan keringanan

adalah penderita tersebut dirawat
di kelas IV A dengan biaya maksimum
Rp.
2.000,per
hari.
Dengan
mengajukan
Surat
Permohonan
Keringanan
tersebut
selambatlambatnya 7 (tujuh) hari kerja
setelah pendaftaran.

Pasal 12 s/d 17

Cukup jelas.