SOP PERMINTAAN PENGISIAN FORMULIR

KLAIM ASURANSI
NO DOKUMEN REVISI KE HALAMAN

1/2
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Antiono Hajji Ishak
Permintaan pengisian formulir-formulir klaim pasien peserta
PENGERTIAN asuransi yang belum bekerja sama dengan Rumah Sakit Umum
Avisena
Menyediakan informasi yang dibutuhkan pasien untuk keperluan
TUJUAN klaim asuransi yang belum bekerjasama dengan Rumah Sakit
Umum Avisena.
RSU AVISENA mengatur tata cara dalam permintaan pengisian
KEBIJAKAN
formulir klaim asuransi
1. Pasien atau keluarga pasien yang mengajukan permintaan
pengisian formulir klaim asuransi diarahkan untuk ke Customer
Service.
2. Customer Service melalukan koordinasi dengan petugas Rekam
Medik.
3. Petugas Rekam Medik menerima permintaan pengisian formulir
asuransi dari pasien atau keluarga pasien.
4. Petugas Rekam Medik meminta persyaratan kepada pasien atau
PROSEDUR keluarga pasien, berupa :
a. Fotocopy Kartu Identitas pasien
b. Fotocopy Kartu Identitas keluarga pasien (apabila permintaan
diajukan oleh keluarga pasien)
c. Fotocopy Kartu Keluarga (apabila permintaan diajukan oleh
keluarga pasien)
d. Surat Kuasa (Apabila jenis formulir yang diajukan adalah
klaim kematian)
5. Petugas Rekam Medik mengisi buku serah terima.
 SOP PERMINTAAN PENGISIAN FORMULIR
KLAIM ASURANSI
NO DOKUMEN REVISI KE HALAMAN

2/2
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Antiono Hajji Ishak
6. Petugas Rekam Medik mengajukan permintaan pengisian
formulir klaim asuransi kepada dokter yang menangani pasien
dengan melakukan koordinasi dengan perawat yang bertugas di
poliklinik.
7. Setelah formulir asuransi diisi lengkap oleh dokter yang
PROSEDUR
menangani pasien, petugas rekam medik mengkonfirmasi pasien
atau keluarga pasien melalui telepon bahwa pengisian formulir
asuransi telah selesai.
8. Menyerahkan formulir asuransi yang telah diisi lengkap kepada
pasien atau keluarga pasien dan mengisi buku serah terima.