PERSETUJUAN PELEPASAN DOKUMEN

REKAM MEDIS PASIEN

RSUD
KANJURUHAN Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
KEPANJEN-MALANG SPO/AP/UMUM/ 01 1 dari 3
Ditetapkan:
Direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen
Tanggal terbit:
SPO
1 Maret 2014

Dr. Harry Hartanto,MM

Nip.19580522 198803 1 003

Pengertian : Persetujuan pelepasan dokumen rekam medis adalah memberikan

dokumen rekam medis pasien kepada Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) yang berkaitan dengan kelengkapan berkas-berkas yang
dipergunakan untuk proses Penagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat
Lanjut dan atau kegiatan lainnya yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan di rumah sakit
Tujuan : 1. Adanya kejelasan kekuatan hukum atas berkas-berkas yang dikirim dan
dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi yang berkaitan dengan
proses klaim pasien BPJS dan atau yang lainnya
2. Adanya kejelasan pasien dan atau keluarga pasien atas persetujuan
pasien atau keluarga pasien tentang penggunaan dokumen rekam medis
untuk kepentingan klaim pasien BPJS dan atau yang lainnya
3. Sebagai kelengkapan dokumen administrasi berkaitan dengan akreditasi
rumah sakit versi 2012
Kebijakan : 1. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1965 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun
2008 tentang Rekam Medik
3. Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di
Indonesia Revisi 2
4. Surat Edaran Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 024/VII-
05/0114 tentang Prosedur Layanan bagi pasien BPJS Kesehatan
5. Setiap pasien yang dilayani di rumah sakit diwajibkan mengisi dan
menanda tangani form persetujuan pasien yang telah disediakan oleh
pihak RSUD Kanjuruhan Kepanjen
 PERSETUJUAN PELEPASAN DOKUMEN
REKAM MEDIS PASIEN
RSUD
KANJURUHAN Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
KEPANJEN-MALANG SPO/AP/UMUM/ 01 2 dari 3

Prosedur : 1. Setiap dokumen rekam medis pasien yang dipergunakan untuk

kepentingan rumah sakit (klaim dan atau yang lainnya) harus sudah
dilampiri dengan form persetujuan pasien yang sudah ditanda tangani
oleh pasien atau keluarga pasien
2. Proses penanda tanganan form persetujuan pasien atau keluarga pasien
adalah:
2.1. Untuk pasien rawat inap form persetujuan pasien dilampirkan
dalam status, selanjutnya diisi dan ditanda tangani oleh pasien
atau keluarga pasien di ruang perawatan. Kepala ruang
memastikan bahwa form persetujuan pasien sudah terisi dan
ditandantangi pasien atau keluarga pasien saat pasien pulang
2.2. Untuk pasien rawat jalan form persetujuan pasien setelah dientri
dan dicetak oleh petugas diserahkan kepada pasien atau keluarga
pasien untuk ditandangani oleh pasien atau keluarga pasien pada
saat proses pendaftaran di Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT)
3. Keluarga pasien yang diperbolehkan menanda tangani form persetujuan
pasien adalah yang sudah berumur 18 tahun keatas atau sudah
menikah. Sedangkan pasien yang boleh diwakilkan kepada keluarga
untuk menanda tangani persetujuan pasien adalah pasien dengan
kondisi yang tidak memungkinkan untuk dimintai pertanggung jawaban.
(kondisi secara fisik dan mental tidak memungkinkan)
4. Petugas yang membuka, membaca dan atau menulis (menyalin) adalah:
4.1. Petugas yang sudah melaksanakan sumpah atau janji sesuai
dengan profesi atau pendidikan yang telah dijalankan.
4.2. Petugas di rumah sakit yang belum melaksanakan sumpah/janji
diwajibkan untuk melaksanakan sumpah/janji yang berkaitan
dengan membuka, membaca dan atau menulis (menyalin)
dokumen rekam medis pasien yang pelaksanaannya dikoordinir
oleh Kepala Bidang Pre Humsar RSUD Kanjuruhan Kepanjen
5. Arsip dokumen sumpah atau janji petugas (criteria point 3.2) disimpan
oleh Sub Bagian Rekam Medik, Evaluasi dan Pelaporan sebagai acuan
dalam memberikan persetujuan pemimjaman dokumen rekam medis
pasien yang dikoordinir oleh Sub Bagian Rekam Medik, Evaluasi dan
Pelaporan
 PERSETUJUAN PELEPASAN DOKUMEN
REKAM MEDIS PASIEN
RSUD
KANJURUHAN Nomor Dokumen: Nomor Revisi: Halaman:
KEPANJEN-MALANG SPO/AP/UMUM/ 01 3 dari 3

6. Semua dokumen rekam medis pasien yang dipergunakan untuk proses

klaim pasien BPJS dan atau kepentingan rumah sakit yang lainnya di
kendalikan oleh Kepala Sub Bagian Rekam Medik, Evaluasi dan
Pelaporan yang diketahui oleh Kepala Bagian Pre Humsar dan disetujui
oleh Direktur RSUD Kanjuruhan Kepanjen.
Unit Terkait : 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Pelayanan Khusus
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Anastesiologi dan Pelayanan Intensive
6. Instalasi Peristi dan Persalinan Komprehensif
7. Instalasi Gawat Darurat
8. Instalasi Radilogi
9. Instalasi Patologi Klinik
10. Bagian Keuangan
11. Bidang Pelayanan Medik
12. Bidang Pelayanan Keperawatan
13. Bidang Sarana dan Pelayanan Penunjang
14. Komite Medik
15. SMF