STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PERMINTAAN INFORMASI REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

/ /RSUDM/ /2023 1/1

STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Manggelewa
SPO

dr. Laela Soraya

Pembina TK.I (IV/b)
NIP. 19861204 201101 2 003
Permintaan informasi rekam medis adalah permintaan
pasien, pihak asuransi yang sudah mendapatkan kuasa
dari pasien, permintaan aparat penegak hukum kepada
rumah sakit mengenai informasi medis yang meliputi
Pengertian
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan yang ada di dalam dokumen rekam
medis untuk kepentingan pasien dan kepentingan
pengadilan
Untuk tetap menjaga kerahasiaan informasi medis pasien dan
Tujuan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Surat Keputusan Direktur RSUD Manggelewa Nomor

Kebijakan ………………………….. tentang
………………………………………..

Prosedur Akses informasi rekam medis

1. Pasien atau keluarga menyampaikan kepada perawat
bahwa pasien ingin mendapatkan informasi tentang
kondisi dan rencana perawatan selanjutnya di
rumah sakit
2. Perawat mengarahkan pasien ke TPP (tempat
pendaftaran pasien) dan informasi
3. Petugas TPP dan informasi mempersilahkan pasien
untuk menunggu mendapatkan informasi medis
 4. Petugas rekam medis menyiapkan informasi yang
dibutuhkan
5. Pemintaan informasi melalui telepon tidak bisa
diberikan
6. Apabila pasien ingin langsung mengakses rekam
medis, yag bisa diberikan adalah resume medis dan
hasi pemeriksaan penunjang medis yang diberikan
kepada pasien sewaktu pasien keluar dari rumah
sakit

Akses rekam medis untuk kebutuhan pasien (klaim,

second opinion dll)
1. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien
(asuransi, perusahaan dll) memerlukan akses rekam
medis, maka yang bisa diberikan adalah resume
medis dan hasil pemeriksaan penunjang medis
2. Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan
resume medis yang ditujukan kepada rumah sakit
dengan dilampirkan :
- Surat izin pengeluaran informasi medis dari
pasien
- Apabila pengambilan resume medis dilakukan
oleh pihak ketiga maka perlu melampirkan surat
kuasa yang berisi pelimpahan wewenang dari
pasien ke pihak ketiga yang di tandatangani oleh
kedua belah pihak yang bermaterai
- Fotocopy KTP pihak ketiga yang dikuasakan
- Apabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli
waris dari pasien bisa mewakili untuk izin
pengeluaran informasi rekam medis pasien
dengan melampirkan fotocopy KTP atau KK ahli
waris
- Apabila pengambilan resume medis dilakukan
oleh anak dari pasien tersebut, perlu
melampirkan fotocopy KTP dan KK
- Berkas surat dikirim ke bagian manajemen yang
tertuju kepada kepala rumah sakit, kemudian
 mendisposisikan ke rekam medis
- Apabila kelengkapan surat sudah lengkap
petugas pelayanan resume medis memprosesnya
hingga sampai kepada pihak yang membutuhkan
- Petugas pelayanan resume mencocokan tanda
tangan pasien di surat izin pengeluaran informasi
rekam medis pasien dengan yang ada di rekam
medis terutama tanda tangan di informed consent
- Apabila cocok, baru disiapkan resume medisnya,
bisa di copy dan memberikan cap basah atau
meminta dokter yang merawat untuk mengisi

Akses rekam medis untuk kebutuhan penelitian, kasus

hukum dll
1. Pihak yang berkepentingan membuat surat
permintaan izin untuk mengakses rekam medis yang
ditujukan kepada kepala rumah sakit yang diketahui
oleh kepala bagian/instalasi, dan juga mencantukam
:
- Tujuan mengakses rekam medis
- Daftar nomor rekam medis yang ingin diakses
- Nama petugas yang akan mengakses
- Kapan waktu mengakses rekam medis
- Surat ditembuskan ke rekam medis dan infokes
2. Surat dibuat rangkap dua, dan mengikuti prosedur
sesuai dengan SPO surat masuk
3. Tembusan surat ke rekam medis (jika bersifat cito) ,
rekam medis dan infokes mengecek isi surat, dan
bila kebutuhan mengakses bersifat rutin, maka
dibuatkan disposisi kepada petugas peminjaman
rekam medis untuk menyiapkan rekam medis yang
diperlukan
4. Pihak yang minta izin untuk akses rekam medis
diminta menfoto copy surat yang telah di acc oleh
infokes dan rekam medis agar bisa dibawa setiap
saat akan masuk ke rekam medis agar diizinkan
 masuk
5. Selama proses mengakses rekam medis, tidak boleh
memotret, memfoto copy isi dari rekam medis, juga
tidak boleh merubah, mencoret atau menambahkan
informasi rekam medis
1. Rekam medis
2. Instalasi rawat inap
Unit terkait 3. Instalasi/ Unit rawat jalan
4. Komite medik