AKSES REKAM MEDIS

No Dokumen : Ditetapkan oleh Kepala Klinik

SPO/ 124 /2018 Pratama Rawat Inap Rumkitban
SPO 04.08.01
No Revisi :
KLINIK PRATAMA RAWAT
INAP RUMKITBAN 04.08.01 Tanggal Terbit :
JL. Brigjen Katamso No. 1 Februari 2018
Abdul Mujib, Amd. Kep
Cilacap Halaman :
Telp : +62282538664 1/3 Kapten CKM Nrp.21960272271275

PENGERTIAN Prosedur mendapatkan informasi rekam medis.

TUJUAN 1. Menjaga keamanan, privasi dan kerahasiaan rekam medis

2. Tertib administrasi dalam pelayanan informasi rekam medis
KEBIJAKAN Permenkes No 268/Menkes/Per/III/2008 pasal 12 dan 13 tentang
kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis
PROSEDUR 1. AKSES informasi rekam medis
a. Pasien /keluarganya menyampaikan kepada perawat bahwa
pasien ingin mendapatkan informasi tentang kondisi dan
rencanan perawatan selanjutnya di rumah.
b. Perawat menghubungi dokter yang merawat agar datang
unytuk memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
c. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ditempat, maka
harus disampaikan kepada pasien bahwa dokter tidak berada
di tempat, dan apabila pasien ingin mendapatkan informasi
segera, maka perawat menawarkan dokter pengganti yang
ditunjuk untuk memberikan informasi atau penjelasan.
d. Bila telah disetujui oleh pasien, maka perawat menghubungi
dokter yang ditunjuk untuk datang dan memberikan
informasi yang dibutuhkan pasien
e. Permintaan informasi melaului telepon tidak bisa diberikan
f. Apabila pasien ingin langsung mengAkses rekam medis,
yang bisa diberikan adalah resume medis dan hasil
penunjang medis yang diberikan kepada pasien sewajtu
pasien keluar dari rumah sakit
2. AKSES rekam medis untuk kebutuhan pasien (kalim second
opinion dll)
a. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien (asuransi,
perusahan, dll) memerlukan AKSES rekam medis maka
yang bias diberikan adalah resume medis dan hasil
pemeriksaan penunjang medis.
 AKSES REKAM MEDIS

No Dokumen : Ditetapkan oleh Kepala Klinik

SPO/124/2018 Pratama Rawat Inap Rumkitban
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
SPO 04.08.01
No Revisi :
RUMKITBAN 04.08.01
JL. Brigjen Katamso No. 1 Cilacap Tanggal Terbit :
Telp : +62282538664 Februari 2018

Halaman :
2/3 Abdul Mujib, Amd. Kep
Kapten CKM Nrp.21960272271275
b. Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan resume
medis yang ditunjukkan kepada Kepala Rumkitban 04.08.01
Cilacap dengan dilampirkan :
 Surat izin pengeluaran informasi medis dari pasien
 Apabila pengambilan resume medis dilakukan oleh ke
tiga (bukan pasien) maka perlu melampirkan surat kuasa
yang berisi pelimpahan wewenang dari pasien ke pihak
ketiga yang di tandatangani oleh kedua belah pihak yang
bernaterai Rp. 6000,-
 Foto copy KTP pihak ketiga yang dikuasakan
 Apabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli waris
dari pasien bias mewakili untuk izin pengeluaran
informasi rtekam medis pasien dengan melampirekan
foto copy KTP atau KK ahli waris
 Apabila resume medis yang diminta sudah pernah
diberikan, tapi kemudian hilang, maka perlu dilengkapi
surat keterangan kehilangan dari kepolisian
 Berkas surata di kirim ke bagian Setum untuk di naikkan
ke Kepala Rumkitban 04.08.01 Cilacap, Kepala
Rumkitban 04.08.01 mendisposisikan surat ke
Kaiyanmed dan Rekam medis
 Apabila kelengkapan surat sudah lengkap petugas
pelayanan resum medis memprosesnya hingga sampai
kepada pihak yang membutuhkan
 Petugas pelayanan resume mencocokkan tanda tangan
pasien di surat izin pengeluaran informasi rekam medis
(terutama tanda tangan di informed consent)
 Apabila cocok, baru disiapkan resume medisnya, bias
mengcopy resume medis yang sudah diberikan dan
memberikan cap basah di bagian Setum, atau meminta
dokter yang merawat untuk mengisi formulr yang
diberikan oleh pihak asuransi (pihak ketiga)
 AKSES REKAM MEDIS

No Dokumen : Ditetapkan oleh Kepala Klinik

SPO/ 124/2018 Pratama Rawat Inap Rumkitban
SPO 04.08.01
No Revisi :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
RUMKITBAN 04.08.01 Tanggal Terbit :
JL. Brigjen Katamso No. 1 Februari 2018
Cilacap
Telp : +62282538664 Halaman :
2/3 Abdul Mujib, Amd. Kep
Kapten CKM Nrp.219602722712
3. AKSES rekam medis untuk kebutuhan penelitian, kasus
hukum dll
 Pihak yang berkepentingan membuat surat permintaan izin
untuk mengAKSES rekam medis yang ditujukan kepada
kepala Rumkitba 04.08.01 yang mencantumkan :
- Tujuan mengAKSES rekam medis
- Daftar no rekam medis yang diinginkan di AKSES
- Nama petugas (siapa saja)yang akan mengAKSES
(bila lebih dari satu orang )
- Kapan waktunya mengAKSES rekam medis
- Surat di tembuskan ke rekam medis dan infokes
 Surat dibuat rangkap dua, satu diserahkan ke Setum yang
akan mengikuti proses sesuai dengan SPO surat masuk
 Tembusan surat infokes dan rekam medis (apabila
kebutuhan mengAKSES rekam medis bersifat cito atau
segera)
 Ream medis dan infokes mengecek isi surat, dan bila
kebutuhan mengAKSES rekam medis bersifat rutin, maka
dibuatkan disposisi kepada petugas peminjaman rekam
medis untuk menyiapkan rekam medis yang diperlukan
 Pihak yang minta izin untuk AKSES rekam medis diminta
memfoto copy surat yang telah di acc oleh infokes dan
rekam medis agar bisa dibawa setiap saat akan masuk ke
rekam medis agar diizinkan masuk
 Selama mengAKSES rekam medis tidak boleh memotret,
memfoto copy isi dari rekam medis juga tidak boleh
merubah mencoret atau menambahkan informasi rekam
medis
UNTI TERKAIT Rekam medis, Dokter, Rawat Inap, Rawat Jalan
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS

No Dokumen : Ditetapkan oleh Kepala Klinik

SPO/125 /2018 Pratama Rawat Inap Rumkitban
SPO 04.08.01
No Revisi :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
RUMKITBAN 04.08.01 Tanggal Terbit :
JL. Brigjen Katamso No. 1 Cilacap Februari 2018
Telp : +62282538664
Halaman :
1/1 Abdul Mujib, Amd. Kep
Kapten CKM Nrp.219602722712
PENGERTIAN Penyimpanan berkas rekam medis adalah kegiatan menyimpan
berkas rekam medis pasien di ruang filing setelah melalui proses
pengolahan berkas rekam medis

TUJUAN Mengatur penyimpanan berkas rekam medis menggunakan

sistematis, dan efektif agar dengan mudah cepat dan tepat depat
ditemukan kembali apabila dibutuhkan

KEBIJAKAN Permenkes No 268/Menkes/Per/III/2008

PROSEDUR 1. Petugas trekam medis memilah milah berkas rekam medis
dan mengelompokan sesuai dengan digit angkat, angka terakir
dalam nomor rekam medis
2. Petugas rekam medis memasukan berkas rekam medis sesuai
nomor penjajaran didalam rak filling
3. Petugas rekam medis melakukan pengurutan berkas rekam
medis disetiap nomor dengan cara sesuai nomor digit.
UNIT TERKAIT Rekam Medis
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No Dokumen : Ditetapkan oleh Kepala Klinik

SPO/ 127 /2018 Pratama Rawat Inap Rumkitban
SPO 04.08.01
No Revisi :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
RUMKITBAN 04.08.01
Tanggal Terbit :
JL. Brigjen Katamso No. 1 Cilacap Februari 2018

Telp : +62282538664 Halaman :

1/1
Abdul Mujib, Amd. Kep
Kapten CKM Nrp.21960272271275

PENGERTIAN Informasi tentang indentitas, diagnosa, riwayat penyakit riwayat

pemeriksaan, dan riwayat pengonbatan pasien harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter.
TUJUAN Untuk menjaga kerahasian identitas pasien

KEBIJAKAN Permenkes No 268/Menkes/Per/III/2008

PROSEDUR 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki puskesmas
tidak boleh disebarkan
2. Imformasi tentang identitas, diagnosa, riwayt penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
 Kepentingan pasien
Untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum dalm
rangka penengakan hukum atau perintah pengadilan
 Permintann atau persetujuan pasien sendiri
 Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan
undang-undang
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan auditmedis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien, dengan syarat
dilakukan dengan tertulis kepada pimpinan sarana
kesehatan.
 Menyeberkan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter/dokter gigi yang merawat pasiendengan izi tertulis
dari pasien atau berdasarkan peraturan undang undang.
4. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi
rekam medis secara tertulis atau lansung kepada pemohon
tanpa izin dari pasien berdasarkan peraturan perundang
undang..
UNIT TERKAIT Rekam Medis, Poli Umum, Poli Kebidanan, Ruang Bersalin,
Ruang Rawat Inap
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen : Ditetapkan oleh Kepala Klinik

SPO SPO/ /2018 Pratama Rawat Inap Rumkitban
04.08.01
No Revisi :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
RUMKITBAN 04.08.01
Tanggal Terbit :
JL. Brigjen Katamso No. 1 Cilacap
Februari 2018
Telp : +62282538664
Halaman :
1/1 Abdul Mujib, Amd. Kep
Kapten CKM Nrp.21960272271275
PENGERTIAN Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap
pasien untuk mengumpulkan data penyakit.

TUJUAN Agar memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan

pasien.

KEBIJAKAN Permenkes No 268/Menkes/Per/III/2008

PROSEDUR 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien
rawat jalan.
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status ke
pendaftaran.
4. Apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis.
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit.
6. Petugas menanyakan keluhan utama.
7. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
10. Petugas menanyakan lamanya sakit.
11. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat.
12. Petugas menanyakan adakah riwayat alergi obat
sebelumnya.
13. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik.
14. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik.
15. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.
16. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
17. Petugas memberitahu pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang.
18. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan.
19. Petugas mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, serta
hasil pemeriksaan penunjang pasien ke dalam status
pasien..
UNIT TERKAIT Pendaftaran, Poli Umum, Poli Kebidanan, Ruang Bersalin, Ruang
Rawat Inap, Poli Gigi, IGD