Nomor SOP HK.02.04/II/1.

15/ 9756 /2016

Tanggal Pembuatan 2 September 2016
Tanggal Efektif 28 Januari 2019
Revisi Ke 1 (satu)
Tanggal Revisi 8 Januari 2019
Disahkan Oleh Direktur Utama
PMN RS. Mata Cicendo,

PUSAT MATA NASIONAL

RUMAH SAKIT MATA CICENDO dr. Irayanti, SpM(K).MARS.
BANDUNG NIP.196201231989012001
PELEPASAN INFORMASI
Judul SOP
MEDIS

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : Memahami penerapan langkah-langkah untuk
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; pelepasan informasi medis
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis
Nomor : 78/Yanmed/RSUmdik/ YMU/I/1991
tentang Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis/
Medical Records di Rumah Sakit
3. Keputusan Direktur Utama Pusat Mata Nasional
Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung Nomor HK.
02.03/II/1.15/0371/2019 tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam medis Pusat Mata Nasional
Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
SOP Pengisian Rekam Medis Alat Tulis Kantor

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

1. Untuk pasien yang tidak kooperatif yang - Instalasi Rekam Medis
meminta informasi medis adalah pihak lain - Instalasi Gawat darurat
(keluarga pasien, asuransi dan pihak terkait), - Poliklinik
maka harus membuat surat kuasa dari
pasien tersebut;
2. Jika pasien masih anak-anak harus ada
persetujuan dari orang tua pasien (ayah dan
ibu);dan
3. Pengambilan informasi medis bukan oleh
berkaitan harus membawa surat kuasa dari
pasien atau pihak terkait yang mengajukan
informasi medis.

Hal 1/3
Judul : SOP PELEPASAN INFORMASI MEDIS
PELAKSANA MUTU BAKU
Pasien
NO KEGIATAN / Petugas Rekam Petugas KET
Kelengkapan Waktu Output
Keluarga/ Medis Medis
Pihak Lain
1. Mengisi formulir permintaan informasi medis

2. Menerima permohonan informasi medis dan Surat Surat

menyerahkan surat tanda pengambilan dokumen/ permohonan permohonan
0,5 menit
informasi medis visum et visum et
repertum repertum
3. Meminta nomor surat ke bagian Umum Surat Surat
permohonan permohonan
0,5 menit
visum et visum et
repertum repertum
4. Membuat dan meng konsep informasi medis Surat -Rekam medis
berdasarkan rekam medis pasien sesuai dengan permohonan - Konsep
5 menit
kebutuhan pasien visum et visum et
repertum repertum
5. Mengkonsultasikan kepada dokter penanggung Konsep visum Visum et
du jawab pelayanan untuk dikoreksi dan disetujui et repertum repertum

6. Informasi medis yang telah dikoreksi dan disetujui Visum et Visum et

dibuat tiga rangkap repertum repertum

7. Menandatangani informasi medis dan

mencantumkan nama jelas

8. Memfotocopy informasi medis tersebut dan Visum et Visum et

membubuhi cap rumah sakit pada informasi repertum repertum
medis yang asli dan foto copy
 9. Mencatat dibuku ekspedisi penyerahan informasi -Surat visum et
medis yang ditandatangani oleh penerima permohonan repertum
informasi medis visum et
repertum
- visum et
repertum

Hal 2/3

10. Menyimpan formulir permintaan informasi medis,

surat tanda pengambilan dokumen/ informasi
medis, dan informasi medis sebagai arsip

Catatan :
Pengertian :
1. Visum et repertum adalah surat yang memuat kseimpulan suatu pemeriksaan yang telah dilakukannya (Prof. Subekti, SH)
2. SOP ini berlaku terhitung mulai tanggal efektif dan berakhir masa berlakunya dalam waktu 1 (Satu) tahun sejak tanggal revisi terakhir

Paraf
Hal 3/3