FORMULIR ASSESMENT PRE REKREDENSIALING

RUMAH SAKIT

1 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang terintegrasi dengan mobile J

2 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN

3 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN

4 Hasil skor survey pemahaman regulasi

5 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
6 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
7 Keluhan obat kosong dan iur biaya
8 Surat peringatan

9 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim 0 % surat verifikasi paska

klaim ditindaklanjuti dengan
lembar konfirmasi dan atau
BA

Catatan:
- Nilai total skor menjadi nilai mutlak untuk melanjutkan ke tahap perpanjangan PKS.
'-Skor ini menjadi sebagai bahan pertimbangan bahwa calon faskes yang akan diperpanjan
pada PKS sebelumnya.
'- Skor minimal adalah 85, Jika Skor dibawah nilai 85 dapat dipertimbangkan untuk dila
dengan mempertimbangkan analisa kebutuhan faskes dan beberapa hal dalam item penil
perbaikan yang akan dimonitoring ketat pada PKS selanjutnya.
IALING

KRITERIA
asi dengan mobile J Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN < 9 Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 9
Bulan 11 Bulan

Belum terintegrasi Sudah terintegrasi dengan jumlah

pemanfaatan < 20 %

dengan Mobile JKN Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN < 3 Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 3-
Bulan Bulan
skor <75 skor 75 - 90
Terdapat keluhan tidak terselesaikan

Skor kepuasan peserta <80

Ada keluhan obat kosong dan iur biaya
>2 SP 1-2 SP

at verifikasi paska > 0 - 50 % surat verifikasi paska > 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim
ndaklanjuti dengan klaim ditindaklanjuti dengan lembar ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
onfirmasi dan atau konfirmasi dan atau BA atau BA

SUBTOTAL LEVALUASI KERJA SAMA

p perpanjangan PKS.
kes yang akan diperpanjang memiliki atas kinerja kerjasama

pertimbangkan untuk dilanjutkan proses rekredensialing

erapa hal dalam item penilaian menjadi cacatan untuk
 BOBOT SKOR

Update pada Mobile JKN 9 - Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 13% 100
penuh 12 Bulan

i dengan jumlah Sudah terintegrasi dengan jumlah 13% 100

% pemanfaatan ≥ 20 %

Update pada Mobile JKN 3-6 Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >6 13% 100
Bulan
skor >90 - 100 8% 100
tidak terselesaikan Seluruh keluhan terselesaikan 10% 100
Skor kepuasan peserta >80 8% 100
kosong dan iur biaya Tidak ada keluhan obat kosong dan iur biaya 10% 100
Tidak ada surat peringatan 15% 100

verifikasi paska klaim > 75 % surat verifikasi paska klaim 10% 100
gan lembar konfirmasi dan ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA

100%
SKOR x BOBOT

13.00

13.00

13.00

8.00
10.00
8.00
10.00
15.00

10.00

100
 KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING

Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <9 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 9 - 11 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN penuh
12 Bulan = 100

Belum terintegrasi = 0,Sudah terintegrasi dengan jumlah pemanfaatan < 20% = 50,
Sudah terintegrasi dengan jumah pemanfaatan ≥ 20% = 100 (jumlah pemanfaatan =
rata pemanfaatan antrol MJKN perbulan / rata kasus rajal perbulan x 100%)
Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <3 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 3-6 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >6 Bulan
= 100
skor <75 = 0, skor 75 - 90 = 75, skor >90 - 100 = 100
terdapat keluhan tidak terselesaikan = 0, seluruh keluhan terselesaikan = 100

Skor kepuasan peserta <80 = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

ada keluhan obat kosong = 0, tidak ada keluhan obat kosong = 100
>2SP=0, 1-2 SP = 25, Tidak ada surat peringatan = 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau
BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan atau BA = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 100
FORMULIR ASSESMENT PRE REKREDENSIALING
RUMAH SAKIT MAYAPADA

1 Jumlah Rekrutmen Baru Peserta Program Rujuk Balik (PRB)

2 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang terintegrasi dengan mobile JKN

3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN

4 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN

5 Hasil skor survey pemahaman regulasi

6 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
7 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
8 Keluhan obat kosong dan iur biaya
9 Surat peringatan

10 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim 0 % surat verifikasi paska

klaim ditindaklanjuti dengan
lembar konfirmasi dan atau
BA

Catatan:
- Nilai total skor menjadi nilai mutlak untuk melanjutkan ke tahap perpanjangan PKS.
'-Skor ini menjadi sebagai bahan pertimbangan bahwa calon faskes yang akan diperpanjan
kerjasama pada PKS sebelumnya.
'- Skor minimal adalah 85, Jika Skor dibawah nilai 85 dapat dipertimbangkan untuk dila
dengan mempertimbangkan analisa kebutuhan faskes dan beberapa hal dalam item penil
perbaikan yang akan dimonitoring ketat pada PKS selanjutnya.
'- Skor minimal adalah 85, Jika Skor dibawah nilai 85 dapat dipertimbangkan untuk dila
dengan mempertimbangkan analisa kebutuhan faskes dan beberapa hal dalam item penil
perbaikan yang akan dimonitoring ketat pada PKS selanjutnya.
 KRITERIA
0 - 50 % dari target > 50 - <100 % dari target
an mobile JKN Terintegrasi dan Update pada Mobile Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 9 -
JKN < 9 Bulan 11 Bulan

Belum terintegrasi 1 Sudah terintegrasi dengan jumlah

pemanfaatan < 20 %

Mobile JKN Terintegrasi dan Update pada Mobile Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 3-6
JKN < 3 Bulan Bulan
skor <75 skor 75 - 90
Terdapat keluhan tidak terselesaikan

Skor kepuasan peserta <80

Ada keluhan obat kosong dan iur biaya
>2 SP 1-2 SP

at verifikasi paska > 0 - 50 % surat verifikasi > 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim
ndaklanjuti dengan paska klaim ditindaklanjuti ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
onfirmasi dan atau dengan lembar konfirmasi atau BA
dan atau BA

SUBTOTAL LEVALUASI KERJA SAMA

anjangan PKS.
g akan diperpanjang memiliki atas kinerja

bangkan untuk dilanjutkan proses rekredensialing

al dalam item penilaian menjadi cacatan untuk
bangkan untuk dilanjutkan proses rekredensialing
al dalam item penilaian menjadi cacatan untuk
 BOBOT SKOR

1 ≥ 100 % dari target 9% 100

da Mobile JKN 9 - 1 Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 10% 100
penuh 12 Bulan

umlah Sudah terintegrasi dengan jumlah 5% 100

pemanfaatan ≥ 20 %

da Mobile JKN 3-6 1 Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >6 10% 100
Bulan
1 skor >90 - 100 8% 100
1 Seluruh keluhan terselesaikan 10% 100
1 Skor kepuasan peserta >80 8% 100
dan iur biaya Tidak ada keluhan obat kosong dan iur biaya 10% 100
1 Tidak ada surat peringatan 15% 100

paska klaim 1 > 75 % surat verifikasi paska klaim 10% 100

ar konfirmasi dan ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA

95%
SKOR x BOBOT

9.00
10.00

5.00

10.00

8.00
10.00
8.00
10.00
15.00

10.00

95
 KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING

0 - 50 % dari target =0 , > 50 - <100 % dari target =50, ≥ 100 % dari target = 100

Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <9 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 9 - 11 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN penuh
12 Bulan = 100

Belum terintegrasi = 0,Sudah terintegrasi dengan jumlah pemanfaatan < 20% = 50,
Sudah terintegrasi dengan jumah pemanfaatan ≥ 20% = 100 (jumlah pemanfaatan =
rata pemanfaatan antrol MJKN perbulan / rata kasus rajal perbulan x 100%)
Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <3 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 3-6 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >6 Bulan
= 100
skor <75 = 0, skor 75 - 90 = 75, skor >90 - 100 = 100
terdapat keluhan tidak terselesaikan = 0, seluruh keluhan terselesaikan = 100

Skor kepuasan peserta <80 = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

ada keluhan obat kosong = 0, tidak ada keluhan obat kosong = 100
>2SP=0, 1-2 SP = 25, Tidak ada surat peringatan = 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau
BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan atau BA = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 100
 SKOR x
KRITERIA BOBOT SKOR KRIT
BOBOT
<88 % keluhan tersel
1 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan 88 % - 90 % keluhan terselesaikan >90 % keluhan terselesaikan 15% 100 15
terselesaikan = 75, >

2 Keluhan obat kosong dan iur biaya ada keluhan obat kosong tidak ada keluhan obat kosong 30% 100 30 ada keluhan obat kosong

3 Surat peringatan >3SP 1-2 SP Tidak ada surat peringatan 15% 100 15 >3SP=0, 1-2 SP = 50

4 kualitas pengajuan klaim apotek Nilai N-2 < 70% Nilai N-2 ≥ 70% 20% 100 20 Nilai N-2 < 70% = sko

0 % surat verifikasi paska k

0 % surat verifikasi > 75 % surat verifikasi
> 0 - 50 % surat verifikasi > 50 - 75 % surat verifikasi konfirmasi dan atau BA =0, >
paska klaim paska klaim
paska klaim ditindaklanjuti paska klaim ditindaklanjuti ditindaklanjuti dengan lemba
5 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim ditindaklanjuti dengan ditindaklanjuti dengan 20% 100 20
dengan lembar konfirmasi dengan lembar konfirmasi dan 75 % surat verifikasi paska k
lembar konfirmasi dan lembar konfirmasi dan
dan atau BA atau BA konfirmasi dan atau BA = 75
atau BA atau BA
ditindaklanjuti dengan lemba

SUBTOTAL EVALUASI KERJA SAMA 100% 100

 KRITERIA PENILAIAN

<88 % keluhan terselesaikan=50, 88 % - 90 % keluhan

terselesaikan = 75, >90 % keluhan terselesaikan = 100

ada keluhan obat kosong = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

>3SP=0, 1-2 SP = 50, Tidak ada surat peringatan = 100

Nilai N-2 < 70% = skor 50 , Nilai N-2 ≥ 70% = skor 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar

konfirmasi dan atau BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 50, < 50 -
75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan atau BA = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 100
 KRITERIA BOBOT SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1 Adanya garansi terhadap produk kacamata Tidak ada garansi Ada garansi 30% 100 30 tidak ada = 0, ada = 100

2 Dilakukan survei kepuasan Tidak dilakukan Dilakukan survey 10% 100 10 tidak dilakukan = 0, dilakukan survey = 100

<88 % keluhan terselesaikan=50, 88 % - 90 % keluhan

3 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta <88 % keluhan terselesaikan 88 % - 90 % keluhan terselesaikan >90 % keluhan terselesaikan 15% 100 15
terselesaikan = 75, >90 % keluhan terselesaikan = 100

4 Surat peringatan >3SP 1-2 SP Tidak ada surat peringatan 15% 100 15 >3SP=0, 1-2 SP = 50, Tidak ada surat peringatan = 100

Nilai N-2 < 70% = skor 50 = 0, Nilai N-2 ≥ 70% = skor 100=
5 kualitas pengajuan klaim optik Nilai N-2 < 70% = skor 50 Nilai N-2 ≥ 70% = skor 100 15% 100 15
100

> 75 % surat 0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan

0 % surat verifikasi
> 0 - 50 % surat > 50 - 75 % surat verifikasi paska lembar konfirmasi dan atau BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi
paska klaim
verifikasi paska klaim verifikasi paska klaim klaim paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
ditindaklanjuti
6 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim ditindaklanjuti dengan ditindaklanjuti dengan ditindaklanjuti 15% 100 15 atau BA = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim
dengan lembar
lembar konfirmasi dan lembar konfirmasi dan dengan lembar ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 75, >
konfirmasi dan atau
atau BA atau BA konfirmasi dan 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan
BA
atau BA lembar konfirmasi dan atau BA = 100

SUB TOTAL EVALUASI KERJA SAMA 100% 100

 KRITERIA BOBOT SKOR SKOR x BOBOT KRITERIA PENILAIAN

1 Keluhan Iur Biaya Pada Pelayanan Hemodialisa ada keluhan tidak ada keluhan 20% 100 20 tidak ada keluhan = 0, ada keluhan = 100

2 Audit medis internal untuk pelayanan dialisis Tidak dilakukan Dilakukan 20% 100 20 tidak dilakukan = 0, dilakukan = 100

Melaporkan Rutin Pelayanan Dialisis Pada website Indonesian Renal

3 Tidak dilakukan Dilakukan 20% 100 20 tidak dilakukan = 0, dilakukan = 100
Registry (IRR)

4 Mempunyai pelayanan Dialisis Peritoneal (CAPD) Tidak ada Ada 20% 100 20 tidak ada = 0, ada = 100

Tidak (diambil oleh

Bagi Faskes yang Mempunyai pelayanan Dialisis Peritoneal (CAPD), Tidak (diambil oleh keluarga pasien di RS)=0, Ya
5 keluarga pasien di Ya (Dikirim ke rumah pasien) 20% 100 20
apakah Penggunaan consumables CAPD dikirim sampai ke rumah (Dikirim ke rumah pasien) = 100
RS)

SUB TOTAL EVALUASI KERJA SAMA 100% 100

Catatan:
FORMULIR ASSESMENT PRE REKREDENSIALING
Klinik Utama

1 Jumlah Rekrutmen Baru Peserta Program Rujuk Balik (PRB)

2 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang terintegrasi dengan mobile JKN

3 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN

4 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN

5 Hasil skor survey pemahaman regulasi

6 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
7 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
8 Keluhan obat kosong dan iur biaya
9 Surat peringatan

10 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim 0 % surat verifikasi paska kl

dengan lembar konfirmasi da

Catatan:
- Nilai total skor menjadi nilai mutlak untuk melanjutkan ke tahap perpanjangan PKS.
'-Skor ini menjadi sebagai bahan pertimbangan bahwa calon faskes yang akan diperpanjan
'- Skor minimal adalah 85, Jika Skor dibawah nilai 85 dapat dipertimbangkan untuk dila
mempertimbangkan analisa kebutuhan faskes dan beberapa hal dalam item penilaian men
ketat pada PKS selanjutnya.
IALING

KRITERIA
0 - 50 % dari target
asi dengan mobile JKN Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN < 9
Bulan

Belum terintegrasi

dengan Mobile JKN Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN < 3
Bulan
skor <75

>2 SP

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim
dengan lembar konfirmasi dan atau BA ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA

SUBTOTAL LEVALUASI KERJA SAMA

p perpanjangan PKS.
kes yang akan diperpanjang memiliki atas kinerja kerjasama pada PKS sebelumnya.
pertimbangkan untuk dilanjutkan proses rekredensialing dengan
l dalam item penilaian menjadi cacatan untuk perbaikan yang akan dimonitoring
> 50 - <100 % dari target ≥ 100 % dari target
Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 9 - Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN
11 Bulan penuh 12 Bulan

Sudah terintegrasi dengan jumlah Sudah terintegrasi dengan jumlah

pemanfaatan < 20 % pemanfaatan ≥ 20 %

Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 3-6 Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >
Bulan Bulan
skor 75 - 90 skor >90 - 100
Terdapat keluhan tidak terselesaikan Seluruh keluhan terselesaikan

Skor kepuasan peserta <80 Skor kepuasan peserta >80

Ada keluhan obat kosong dan iur biaya Tidak ada keluhan obat kosong dan iur biaya
1-2 SP Tidak ada surat peringatan

> 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA atau BA
 BOBOT SKOR SKOR x BOBOT

9% 100 9.00
Update pada Mobile JKN 10% 100 10.00

i dengan jumlah 10% 100 10.00

0%

Update pada Mobile JKN >6 10% 100 10.00

8% 100 8.00
erselesaikan 10% 100 10.00
8% 100 8.00
n obat kosong dan iur biaya 10% 100 10.00
15% 100 15.00

kasi paska klaim 10% 100 10.00

gan lembar konfirmasi dan

100% 100
 KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING

0 - 50 % dari target =0 , > 50 - <100 % dari target =50, ≥ 100 % dari target = 100

Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <9 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 9 - 11 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN penuh
12 Bulan = 100

Belum terintegrasi = 0,Sudah terintegrasi dengan jumlah pemanfaatan < 20% = 50,
Sudah terintegrasi dengan jumah pemanfaatan ≥ 20% = 100 (jumlah pemanfaatan =
rata pemanfaatan antrol MJKN perbulan / rata kasus rajal perbulan x 100%)
Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <3 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 3-6 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >6 Bulan
= 100
skor <75 = 0, skor 75 - 90 = 75, skor >90 - 100 = 100
terdapat keluhan tidak terselesaikan = 0, seluruh keluhan terselesaikan = 100

Skor kepuasan peserta <80 = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

ada keluhan obat kosong = 0, tidak ada keluhan obat kosong = 100
>2SP=0, 1-2 SP = 25, Tidak ada surat peringatan = 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau
BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan atau BA = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 100
FORMULIR ASSESMENT PRE REKREDENSIALING
RUMAH SAKIT

1 Memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap yang terintegrasi dengan mobile JKN

2 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN

3 Memiliki Sistem informasi ketersediaan jadwal operasi yang terintegrasi dengan Mobile JKN

4 Hasil skor survey pemahaman regulasi

5 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
6 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
7 Keluhan obat kosong dan iur biaya
8 Surat peringatan

9 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim 0 % surat verifikasi paska kl

dengan lembar konfirmasi da

Catatan:
- Nilai total skor menjadi nilai mutlak untuk melanjutkan ke tahap perpanjangan PKS.
'-Skor ini menjadi sebagai bahan pertimbangan bahwa calon faskes yang akan diperpanjan
'- Skor minimal adalah 85, Jika Skor dibawah nilai 85 dapat dipertimbangkan untuk dila
mempertimbangkan analisa kebutuhan faskes dan beberapa hal dalam item penilaian men
ketat pada PKS selanjutnya.
IALING

KRITERIA
asi dengan mobile JKN Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN < 9
Bulan

Belum terintegrasi

dengan Mobile JKN Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN < 3
Bulan
skor <75

>2 SP

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim
dengan lembar konfirmasi dan atau BA ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA

SUBTOTAL LEVALUASI KERJA SAMA

p perpanjangan PKS.
kes yang akan diperpanjang memiliki atas kinerja kerjasama pada PKS sebelumnya.
pertimbangkan untuk dilanjutkan proses rekredensialing dengan
l dalam item penilaian menjadi cacatan untuk perbaikan yang akan dimonitoring
Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 9 - Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN
11 Bulan penuh 12 Bulan

Sudah terintegrasi dengan jumlah Sudah terintegrasi dengan jumlah

pemanfaatan < 20 % pemanfaatan ≥ 20 %

Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN 3-6 Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >
Bulan Bulan
skor 75 - 90 skor >90 - 100
Terdapat keluhan tidak terselesaikan Seluruh keluhan terselesaikan

Skor kepuasan peserta <80 Skor kepuasan peserta >80

Ada keluhan obat kosong dan iur biaya Tidak ada keluhan obat kosong dan iur biaya
1-2 SP Tidak ada surat peringatan

> 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA atau BA
 BOBOT SKOR SKOR x BOBOT

Update pada Mobile JKN 13% 100 13.00

i dengan jumlah 13% 100 13.00

0%

Update pada Mobile JKN >6 13% 100 13.00

8% 100 8.00
erselesaikan 10% 100 10.00
8% 100 8.00
n obat kosong dan iur biaya 10% 100 10.00
15% 100 15.00

kasi paska klaim 10% 100 10.00

gan lembar konfirmasi dan

100% 100
 KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING

Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <9 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 9 - 11 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN penuh
12 Bulan = 100

Belum terintegrasi = 0,Sudah terintegrasi dengan jumlah pemanfaatan < 20% = 50,
Sudah terintegrasi dengan jumah pemanfaatan ≥ 20% = 100 (jumlah pemanfaatan =
rata pemanfaatan antrol MJKN perbulan / rata kasus rajal perbulan x 100%)
Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN <3 Bulan = 0,Terintegrasi dan Update
pada Mobile JKN 3-6 Bulan= 50, Terintegrasi dan Update pada Mobile JKN >6 Bulan
= 100
skor <75 = 0, skor 75 - 90 = 75, skor >90 - 100 = 100
terdapat keluhan tidak terselesaikan = 0, seluruh keluhan terselesaikan = 100

Skor kepuasan peserta <80 = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

ada keluhan obat kosong = 0, tidak ada keluhan obat kosong = 100
>2SP=0, 1-2 SP = 25, Tidak ada surat peringatan = 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau
BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan atau BA = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 100
FORMULIR ASSESMENT PRE REKREDENSIALING
KU RJ tanpa target PRB dan Tempat Tidur dan Tindakan Opera

1 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN

2 Hasil skor survey pemahaman regulasi

3 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
4 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
5 Keluhan obat kosong dan iur biaya
6 Surat peringatan

7 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim 0 % surat verifikasi paska kl

dengan lembar konfirmasi da

Catatan:
- Nilai total skor menjadi nilai mutlak untuk melanjutkan ke tahap perpanjangan PKS.
'-Skor ini menjadi sebagai bahan pertimbangan bahwa calon faskes yang akan diperpanjan
'- Skor minimal adalah 85, Jika Skor dibawah nilai 85 dapat dipertimbangkan untuk dila
mempertimbangkan analisa kebutuhan faskes dan beberapa hal dalam item penilaian men
ketat pada PKS selanjutnya.
 IALING
n Tindakan Operasi
KRITERIA
Belum terintegrasi

skor <75

>2 SP

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim
dengan lembar konfirmasi dan atau BA ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA

SUBTOTAL LEVALUASI KERJA SAMA

p perpanjangan PKS.
kes yang akan diperpanjang memiliki atas kinerja kerjasama pada PKS sebelumnya.
pertimbangkan untuk dilanjutkan proses rekredensialing dengan
l dalam item penilaian menjadi cacatan untuk perbaikan yang akan dimonitoring
Sudah terintegrasi dengan jumlah Sudah terintegrasi dengan jumlah
pemanfaatan < 20 % pemanfaatan ≥ 20 %

skor 75 - 90 skor >90 - 100

Terdapat keluhan tidak terselesaikan Seluruh keluhan terselesaikan

Skor kepuasan peserta <80 Skor kepuasan peserta >80

Ada keluhan obat kosong dan iur biaya Tidak ada keluhan obat kosong dan iur biaya
1-2 SP Tidak ada surat peringatan

> 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA atau BA
 BOBOT SKOR SKOR x BOBOT

i dengan jumlah 20% 100 20.00

0%

15% 100 15.00

erselesaikan 15% 100 15.00
10% 100 10.00
n obat kosong dan iur biaya 15% 100 15.00
10% 100 10.00

kasi paska klaim 15% 100 15.00

gan lembar konfirmasi dan

100% 100
 KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING

Belum terintegrasi = 0,Sudah terintegrasi dengan jumlah pemanfaatan < 20% = 50,
Sudah terintegrasi dengan jumah pemanfaatan ≥ 20% = 100 (jumlah pemanfaatan =
rata pemanfaatan antrol MJKN perbulan / rata kasus rajal perbulan x 100%)
skor <75 = 0, skor 75 - 90 = 75, skor >90 - 100 = 100
terdapat keluhan tidak terselesaikan = 0, seluruh keluhan terselesaikan = 100

Skor kepuasan peserta <80 = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

ada keluhan obat kosong = 0, tidak ada keluhan obat kosong = 100
>2SP=0, 1-2 SP = 25, Tidak ada surat peringatan = 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau
BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan atau BA = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 100
FORMULIR ASSESMENT PRE REKREDENSIALING
Klinik Utama

1 Jumlah Rekrutmen Baru Peserta Program Rujuk Balik (PRB)

2 Memiliki Sistem Antrian yang telah terintegrasi dengan Mobile JKN

3 Hasil skor survey pemahaman regulasi

4 Tindaklanjut dan Penyelesaian terhadap keluhan peserta
5 Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
6 Keluhan obat kosong dan iur biaya
7 Surat peringatan

8 Tindaklanjut verifikasi pasca klaim 0 % surat verifikasi paska kl

dengan lembar konfirmasi da

Catatan:
- Nilai total skor menjadi nilai mutlak untuk melanjutkan ke tahap perpanjangan PKS.
'-Skor ini menjadi sebagai bahan pertimbangan bahwa calon faskes yang akan diperpanjan
'- Skor minimal adalah 85, Jika Skor dibawah nilai 85 dapat dipertimbangkan untuk dila
mempertimbangkan analisa kebutuhan faskes dan beberapa hal dalam item penilaian men
ketat pada PKS selanjutnya.
IALING

KRITERIA
0 - 50 % dari target
Belum terintegrasi

skor <75

>2 SP

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim
dengan lembar konfirmasi dan atau BA ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA

SUBTOTAL LEVALUASI KERJA SAMA

p perpanjangan PKS.
kes yang akan diperpanjang memiliki atas kinerja kerjasama pada PKS sebelumnya.
pertimbangkan untuk dilanjutkan proses rekredensialing dengan
l dalam item penilaian menjadi cacatan untuk perbaikan yang akan dimonitoring
> 50 - <100 % dari target ≥ 100 % dari target
Sudah terintegrasi dengan jumlah Sudah terintegrasi dengan jumlah
pemanfaatan < 20 % pemanfaatan ≥ 20 %

skor 75 - 90 skor >90 - 100

Terdapat keluhan tidak terselesaikan Seluruh keluhan terselesaikan

Skor kepuasan peserta <80 Skor kepuasan peserta >80

Ada keluhan obat kosong dan iur biaya Tidak ada keluhan obat kosong dan iur biaya
1-2 SP Tidak ada surat peringatan

> 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan
atau BA atau BA
 BOBOT SKOR SKOR x BOBOT

15% 100 15.00

i dengan jumlah 15% 100 15.00
0%

10% 100 10.00

erselesaikan 10% 100 10.00
15% 100 15.00
n obat kosong dan iur biaya 10% 100 10.00
15% 100 15.00

kasi paska klaim 10% 100 10.00

gan lembar konfirmasi dan

100% 100
 KRITERIA PENILAIAN HASIL REKREDENSIALING

0 - 50 % dari target =0 , > 50 - <100 % dari target =50, ≥ 100 % dari target = 100

Belum terintegrasi = 0,Sudah terintegrasi dengan jumlah pemanfaatan < 20% = 50,
Sudah terintegrasi dengan jumah pemanfaatan ≥ 20% = 100 (jumlah pemanfaatan =
rata pemanfaatan antrol MJKN perbulan / rata kasus rajal perbulan x 100%)
skor <75 = 0, skor 75 - 90 = 75, skor >90 - 100 = 100
terdapat keluhan tidak terselesaikan = 0, seluruh keluhan terselesaikan = 100

Skor kepuasan peserta <80 = 0, Skor kepuasan peserta >80 = 100

ada keluhan obat kosong = 0, tidak ada keluhan obat kosong = 100
>2SP=0, 1-2 SP = 25, Tidak ada surat peringatan = 100

0 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau
BA =0, > 0 - 50 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti dengan lembar
konfirmasi dan atau BA = 50, < 50 - 75 % surat verifikasi paska klaim ditindaklanjuti
dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 75, > 75 % surat verifikasi paska klaim
ditindaklanjuti dengan lembar konfirmasi dan atau BA = 100