Optimalisasi Implementasi

PRB MTM

dr. Novi Indah. P

Kepala Bidang Pemanfaatan Manfaat Rujukan
BPJS Kesehatan Cabang Kebumen

1
 KOMITMEN PELAKSANAAN KERJA SAMA

Apabila ada penambahan sarana/pelayanan di

RS pada pertengahan masa kontrak, akan
dilakukan kredensialing  addendum PKS.

1. Paham PKS
Pengajuan Kerja 2. Komitmen
KREDENTIALING/ Peningkatan Kualitas
Sama
REKREDENTIALING KOMITMEN Layanan.
3. Komitmen
pencegahan
kecurangan
Sebelum mengajukan kerja
sama, Faskes wajib
memahami semua ketentuan
PENINGKATAN
program JKN-KIS
KUALITAS
PELAYANAN
FASKES
SANKSI KONTRAK
Sanksi ketidakpatuhan pada
kontrak berlaku untuk kedua
belah pihak. Ikatan hukum
antara kedua
EVALUASI belah pihak
KEPATUHAN
KONTRAK
 Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak
(e-Komit) Tahun 2019
Definisi
Tingkat Kepatuhan terhadap Kontrak adalah indikator yang
digunakan dalam mengukur tingkat kepatuhan Fasilitas Kesehatan
terhadap Perjanjian Kerja Sama.

Indikator Target Sumber Data

Tidak ada keluhan peserta terkait iur biaya Tidak ada keluhan SIPP, Keluhan langsung peserta, WBS, WTA, Lapor
Tidak ada keluhan peserta terkait adanya diskriminasi pelayanan Tidak ada keluhan SIPP, Keluhan langsung peserta, WBS, WTA, Lapor
Tidak ada keluhan peserta terkait adanya kuota kamar perawatan Tidak ada keluhan SIPP, Keluhan langsung peserta, WBS, WTA, Lapor
Selalu melakukan updating ketersediaan TT Update Dashboard FKRTL, Aplicares, HFIS
Rujukan antar RS maksimal 5% dari jumlah kunjungan ≤ 5% jumlah kunjungan Data BI
Capaian PRB minimal 90% dari potensi PRB ≥ 90% data potensi PRB Data BI

Indikator Target Nilai Kriteria

Tidak ada keluhan peserta terkait iur biaya Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhan peserta terkait adanya diskriminasi pelayanan
Tidak ada keluhan 100
Tidak ada keluhan peserta terkait adanya kuota kamar perawatanTidak ada keluhan
Selalu melakukan updating ketersediaan TT Update 100
Rujukan antar RS ≤ 5% dari jumlah kunjungan ≤ 5% jumlah kunjungan
100
Capaian PRB minimal 90% dari potensi PRB ≥ 90% data potensi PRB 100
Tidak ada keluhan = 100
Ada keluhan 1% dari jumlah SEP terbit = 50
Ada keluhan ≥ 2% dari jumlah SEP terbit = 0
updating setiap adanya perubahan=100
Updating 1 minggu sekali = 50
tidak melakukan updating = 0
Rujukan antar RS ≤ 5% dari SEP terbit = 100
Rujukan antar RS > 5% dari SEP terbit =
90% dari target terpenuhi = 100
60-89% dari target terpenuhi = 75
50-59 % dari target terpenuhi = 50
< 50% dari target terpenuhi = 25 3
 Capaian PRB JANUARI S/D APRIL2019

NAMA PPK TARGET Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 TOTAL %

RSUD DR TJITROWARDOJO 930 0 0 0 207 197 404 43%
RSU Aisyiyah Pwj 185 0 0 6 85 68 159 86%
RS. Palang Biru Kutoarjo 289 0 0 0 347 279 626 217%
RS Panti Waluyo 296 79 91 24 117 111 422 142%
RSI PURWOREJO 41 0 0 2 8 33 43 105%
RS PURWA HUSADA 8 0 0 0 0 0 0 0%
RS AMANAH UMAT 39 0 0 0 12 10 22 56%
RSIA PERMATA - 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
RSUD Dr. SOEDIRMAN Kebumen 1.386 0 0 2 55 99 156 11%
RS PKU MUH GOMBONG 766 0 0 56 410 393 859 112%
RS PALANG BIRU GOMBONG 263 0 0 0 0 4 4 2%
RS PKU MUH SRUWENG 320 122 114 94 35 58 423 132%
RS. PURWOGONDO 210 0 0 0 0 1 1 0%
RS PURBOWANGI 174 0 0 11 41 21 73 42%
RS Permata Medika 305 0 0 0 6 2 8 3%
RS WIJAYA KUSUMA 39 0 0 3 3 3 9 23%
RS PKU MUH PETANAHAN 72 0 0 0 2 0 2 3%
RSUD PREMBUN 86 0 0 0 2 5 7 8%
RS PKU MUH KUTOWINANGUN 71 0 0 0 0 36 36 50%
RSUD KRT Setjonegoro 697 0 0 2 1 0 3 0%
RS ISLAM WONOSOBO 278 0 0 0 0 2 2 1%
RS PKU WONOSOBO 298 31 2 0 2 3 38 13%
TOTAL KEBUMEN 6.755 232 207 200 1.333 1.325 3.297 49%
 REGULASI PROGRAM RUJUK BALIK

1. Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 Pasal 55 “ FKRTL yang melaksanakan pelayanan
sebagaimana dimaksud pada ayat 5 wajib melakukan rujuk balik ke FKTP dimana peserta terdaftar”.

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Pasal 17 ‘’Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertaman
sebagaimana dimaksud pada pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup kasus medis rujuk balik’’

3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014 Bab IV Pelayanan Kesehatan

1. No. 6 ‘’FKRTL penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta JKN disetai jawaban dan tindak
lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di FKTP’’
2. No. 7 ‘’Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung,
asma,PPOK, epilepsy, skizofren, stroke dan SLE) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam
keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yan dibuat dokter
spesialis/subspesialis’’

4. Keputusan Menteri Kesehatan No. HK. 02.02/524/2015 Tentang Pedoman Penyusunan Formularium
Nasional

5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 72 Tahun 2016 Tentang Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek

7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 74 Tahun 2016 tentang Standar Kefarmasian di Puskesmas

1
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 PROGRAM RUJUK BALIK
Program Rujuk Balik merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan
jangka panjang yang dilaksanakan di fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atas rekomendasi/ rujukan
dari dakter Spesialis/ Subspesialis yang merawat.

LATAR BELAKANG TUJUAN MANFAAT FKRTL

1. Sebagai bentuk 1. Untuk meningkatkan peran
kepatuhan dari regulasi FKTP dan FKRTL sesuai
2. proses transfer dengan kompetensi yang
knowledge dari dokter dimilikinya
spesialis ke dokter FKTP 2. Meningkatkan peran
dalam melakukan asuhan Farmasis/ Apoteker dalam
keperawatan jangka menjalankan peran Farmasi
panjang bagi Peserta Klinik sesuai dengan
Penyakit Kronis yang telah peraturan perundang-
stabil undangan untuk
mempertahankan kondisi
kesehatan peserta agar tetap
stabil
3. upaya untuk meningkatkan
kepuasan peserta.
BPJS Kesehatan KC Kebumen
1. Mengurangi waktu tunggu
pasien di poli RS
2. Meningkatkan kualitas
pelayanan
spesialistik/subspesialistik di
RS
3. FKRTL fokus pada
penanganan kasus
spesialistik/sub spesialistik
4. Meningkatkan fungsi
spesialis/subspesialis
sebagai coordinator dan
konsultan manajemen
penyakit
1
 CAKUPAN PENYAKIT KRONIS PRB

• a. Diabetes Mellitus f. epilepsy

• b. Hipertensi g. gangguan kesehatan jiwa kronik
• c. Penyakit Jantung h. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)
• d. Asma i. stroke
• e. PPOK

KETENTUAN PESERTA PRB

• KETENTUAN MEJADI PESERTA PRB adalah sebagai berikut :

 Penderita penyakit kronis yang memerlukan asuhan keperawatan jangka panjang
dan memiliki diagnose yang termasuk dalam cakupan diagnose PRB
 Kondisi pasien telah dinyatakan stabil oleh dokter spesialis/ Sub spesialis melalui
Surat Rujuk Balik disertai dengan rencana tindak lajut dari Dokter FKTP.
 Pemberian Obat PRB sesuai jenis, ketentuan dan restriksi obat PRB sesuai
Formularium Nasional.
 Telah didaftarkan sebagai peserta PRB melalui aplikasi Vclaim atau melalui aplikasi
Lupis

7
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 Ketentuan Penjaminan Obat PRB

PERESEPAN OBAT PRB

• Dokter di FKTP meresepkan obat PRB mengacu pada pengobatan dari Dokter Spesialis/
Sub Spesialis serta dapat menyesuaikan jenis dan dosis pengobatan obat utama
maupun obat tambahan dengan tetap mengacu pada ketentuan Formularium Nasional.

CAKUPAN OBAT PRB

• Obat PRB: obat yang direkomendasikan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis dengan
ketentuan inisiasi, restriksi, dan peresepan maksimal mengacu jenis obat PRB pada
Formularium Nasional. Obat PRB dapat terdiri dari obat utama dan obat tambahan.

 Obat Utama: Obat untuk indikasi yang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan
dan termasuk dalam program rujuk balik
 Obat Tambahan: obat yang dapat diberikan bersama obat utama untuk mengatasi
penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama.
 Obat Utama dan Obat Tambahan harus masuk daftar Obat PRB.
8
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 FOKUS PELAKSANAAN PRB DI FKRTL

• Capaian jumlah rekrutmen peserta PRB sesuai kriteria terhadap kunjungan pasien ke
FKRTL
• Proses rekrutmen wajib memperhatikan kriteria peserta PRB
• Fokus utama meliputi :
• Kesesuaian peserta PRB sesuai kriteria
• Komitmen dokter Spesialis/subspesialis dalam merujuk balik peserta
• Komitmen dokter spesialis/subspesialis dalam memberikan SRB dengan informasi
yang lengkap
• Komitmen dokter spesialis/subspesialis dalam meresepkan obat sesuai ketentuan
Fornas PRB

TITIK KRITIS PELAKSANAAN PRB DI FKRTL

• Ketidaksesuaian rekrutmen peserta PRB

• Pemahaman FKRTL terhadap Program Rujuk Balik.
• Peserta yang telah stabil namun tidak dirujuk balik ke FKTP
• Peserta tidak diedukasi dengan baik terkait kondisi penyakitnya
• Dokter spesialis/subspesialis tidak mencantumkan informasi yang lengkap dalam SRB
9
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 PENDAFTARAN PESERTA PRB PADA APLIKASI V-CLAIM

Pendaftaran Peserta PRB dilakukan pada

SRB Aplikasi V-Claim dilakukan oleh PIC PRB
berdasarkan Resep dan SRB yang diberikan
DPJP

1. Alamat email : dapat diisikan no

telepon
2. Dalam hal terdapat obat PRB belum
tercantum dalam aplikasi V-Claim
maka nama dan jumlah obat dapat
diinput manual pada kolom
keterangan 10
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 SURAT RUJUK BALIK (SRB)

Surat Rujukan Balik (SRB) adalah surat yang

Diagnosis penyakit*
diberikan oleh FKRTL untuk merujuk balik
peserta ke FKTP dalam rangka melanjutkan
pemeriksaan dan pengobatan peserta Resep Obat PRB*
dengan penyakit kronis dalam kondisi SRB
terkontrol dan stabil. Keterangan Medis Lain

*Wajib terisi Advis pengelolaan

Tampilan SRB pada V-claim
penyakit ke FKTP
Nomor SRB
Data diinput di Vclaim oleh PIC PRB
berdasarkan Resep dan SRB yang
diberikan DPJP

TITIK KRITIS
1. Kelengkapan Data SRB
2. Obat Sesuai dengan Daftar Obat
PRB
3. Kelengkapan berkas hasil
pemeriksaan diagnostic sesuai
restriksi Fornas
11
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 Strategy Optimalisasi Rekrutment Peserta PRB

3B
Benar Benar
Diagnosanya
(Cakupan 9
Kondisinya Stabil Benar Obatnya
(Dengan SRB)
Penyakit Kronis)

Pastikan masuk dalam

Pastikan SRB Pastikan SRB Daftar Obat PRB
terisi lengkap terisi lengkap Pastikan sesuai restriksi
dan peresepan maksimal

KOMITMEN FKRTL (MANAJEMEN, PIC JKN, PIC PRB, DPJP, IFRS DAN SELURUH TIM)
12
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 PIC PRB FKRTL
PIC PRB
1. petugas RS yang ditunjuk oleh Pimpinan/Kepala/Direktur FKRTL sesuai dengan
kompetensinya untuk menjaid penghubung informasi kepada sejawat, peserta
atau rekan kerja tentang pelaksanaan PRB di era JKN (dapat berbentuk sebuah
tim)
2. Sebagai titik kontak layanan terdepan memberikan informasi yang jelas kepada
peserta terkait PRB sehingga meningkatkan kesadaran dan pemahaman peserta
terhadap penyakit yang dideritanya, sehingga wajib memiliki pemahaman yang
lebih baik terkait PRB
3. Disahkan dengan adanya SK dari pimpinan FKRTL

Kriteria kompetensi PIC PRB

1) Memahami ketentuan untuk menjadi peserta PRB, termasuk 9 jenis penyakit
PRB dan daftar obat Fornas untuk Obat PRB;
2) Memiliki kemampuan komunikasi dengan dokter terkait kejelasan diagnosis
dan jenis obat yang digunakan.
3) Memiliki kemempuan komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
Program Rujuk Balik
13
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 PIC PRB FKRTL
TUGAS PIC PRB :
1) Mengetahui data potensi peserta PRB di FKRTL setempat;
2) Bekerja di lokasi PRB yang telah ditentukan selama poli perujuk PRB buka;
3) Menerima surat rujuk balik yang dibawa oleh peserta yang telah melakukan
konsultasi dengan dokter;
4) Melakukan konfirmasi kepada Dokter Spesialis/Sub Spesialis, apabila
terdapat ketidakjelasan informasi dalam SRB atau ketidaksesuaian obat -
obatan yang diresepkan dengan daftar obat Fornas untuk obat PRB;
5) Melakukan input data peserta PRB pada aplikasi yang tersedia;
6) Melakukan pendaftaran peserta rujuk balik melalui
1) Input data peserta PRB pada aplikas Vclaim
2) Mencetak luaran aplikasi yang tersedia.
3) Memberikan informasi kepada pasien terkait alur pelayanan obat di
FKTP sesuai pedoman pelaksanaan program rujuk balik

LOKASI PIC PRB

1. Bertugas di tempat yang strategis dan dekat dengan Apotek/IFRS untuk
memudahkan pemberian informasi dan memudahkan peserta mengambil obat
2. Lokasi PIC PRB diberi penanda khusus dan jelas agar mudah diketahui oleh
peserta
14
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 PRB AREA/ZONA PRB

Merupakan lokasi pelayanan PRB

1. Lokasi strategis, aman, nyaman, dekat dengan Apotek/IFRS untuk memudahkan
pemberian informasi dan memudahkan peserta mengambil obat
2. Lokasi diberi penanda khusus dan jelas agar mudah diketahui oleh peserta
3. Terdapat penunjuk arah/signase menuju area PRB
4. Memiliki ruang tunggu yang cukup dan nyaman

Terdapat media informasi (standing banner,

leaflet, dll) tentang alur layanan PRB di FKRTL
pada lokasi strategis

15
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 ALUR REKRUTMEN PESERTA PRB DI FKRTL
1. Identifikasi potensi peserta PRB, dapat dilakukan dengan dua cara :
1) Secara langsung atau otomatis teridentifikasi pada aplikasi Vclaim dan akan tercetak pada
lembaran SEP sebagai potensi peserta PRB
2) Secara manual dilakukan penjaringan Potensi peserta PRB oleh petugas FKRTL apabila tidak
terdapat notifikasi pada aplikasi Vclaim
2. Pada saat penerbitan SEP, apabila petugas FKRTL mengidentifikasi adanya potensi
peserta PRB, maka peserta membawa formulir surat rujuk balik yang berasal dari
luaran aplilkasi P-care
3. Pelayanan di Poli Spesialis:
1) Dokter spesialis melakukan pemeriksaan dan penentuan apakah kondisi penyakit kronis
peserta termasuk dalam kriteria stabil atau tidak
2) Jika Peserta termasuk dalam kriteria stabil maka :
• Dokter Spesialis memberikan jawaban tertulis pada SRB berisi tindak lanjut pengobatan
yang harus dilakukan oleh FKTP termasuk resep obat, jika diperlukan
• Dokter Spesialis menyerahkan SRB dan resep obat kepada Peserta
3) Jika Peserta termasuk dalam kriteria tidak stabil maka :
• Dokter Spesialis memberikan surat kontrol ulang kepada peserta
• Peserta tidak perlu datang ke PIC PRB FKRTL
4. Peserta yang telah ditetapkan dalam kriteria stabil, membawa SRB dan resep obat
kepada PIC PRB
5. PIC PRB melakukan pemeriksaan terhdap kesesuaian resep obat dengan ketentuan
Daftar Obat Fornas PRB 16
6. PIC PRB melakukan konfirmasi kepada dokter Spesialis jika :
1) Terdapat jenis obat PRB dalam resep yang tidak sesuai dengan restriksi dan peresepan
Fornas PRB
2) Terdapat jenis obat dalam resep obat yang tidak termasuk dalam dalam daftar Fornas PRB
7. PIC PRB menyimpulkan hasil konfirmasi kepada dokter Spesialis dengan kriteria :
1) Peserta dalam kondisi stabil layak PRB, yaitu jika hasil konfirmasi menyatakan Dokter Spesialis
menyetujui adanya penyesuaian jumlah obat atau pergantian jenis obat dengan obat subtitusi
yang tercantum dalam Fornas PRB.
2) Peserta dalam kondisi stabil tidak layak PRB yaitu jika hasil konfirmasi menyatakan Dokter
Spesialis tidak menyetujui adanya penyesuaian jumlah obat atau pergantian jenis obat
dengan obat subtitusi yang tercantum dalam Fornas PRB
8. PIC PRB melakukan pendaftaran peserta PRB pada aplikasi Vclaim dengan melakukan
penginputan data sebagai berikut:
1) Nomor SEP atau Kartu Peserta
2) Jenis dan Jumlah obat PRB (sesuai hasil konfirmasi kepada dokter Spesialis) :
3) Nama Petugas PIC PRB
9. PIC PRB memberikan informasi terkait alur pelayanan PRB serta menyerahkan SRB luaran
aplikasi Vclaim dan resep kepada peserta.

10. Peserta mengambil obat di instalasi farmasi FKRTL (sesuai alur pelayanan)

11. Peserta menerima obat dan menandatangi bukti penerimaan obat

17
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 Ketentuan Pelayanan Obat di FKRTL
• Peresepan obat utama atau mengubah resep obat utama dilakukan oleh dokter
spesialis/subspesialis
• Obat yang diresepkan, baik obat utama maupun tambahan harus sesuai dengan
Fornas PRB (terdapat tanda bintang setelah nama obat)
• Jumlah maksimal obat dan ketentuan pemberian mengacu sesuai dengan Fornas
• Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Memastikan kesesuaian obat yang diberikan dengan resep obat
 Memastikan kesesuaian obt yang diberikan sesuai jenis dan jumlah obat maksimal untuk
obat PRB
 Kelengkapan berkas pendukung hasil pemeriksaan penunjang sesuai dengan ketenetuan
Formularium Nasional
 ALUR PELAYANAN OBAT KRONIS PRB DI FKRTL
1. Peserta mengambil obat kronis-PRB di IFRS dan menyerahkan resep obat kronis PRB kepada
Petugas IFRS
2. Apoteker IFRS menyerahkan obat kronis-PRB kepada peserta dengan kriteria
1) Periode pelayanan obat PRB kepada peserta PRB di FKRTL secara umum sekurang-kurangnya 7 hari
di IFRS dan dilanjutkan 23 hari di apotek PRB berdasarkan resep dari dokter FKTP
2) Jika peserta mendapakan jenis obat PRB dalam sediaan tablet atau pen/ penfilled/ vial insulin atu
botol maka:
• Apoteker IFRS menyerahkan obat untuk kebutuhan sekurang-kurangnya untuk 7 hari sebagai
bagian dari paket INA CBG
• Apoteker IFRS membuat kopi resep obat PRB untuk kebutuhan sebanyak-banyaknya 23 hari
yang nantinya akan diambil peserta di apotik PRB
• Peserta menandatangani bukti pengambilan obat
3) Jika peserta mendapatkan jenis obat PRB dalam sediaan tabung inhaler maka :
• Apoteker IFRS menyerahkan obat untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) hari, dimana pembiayaan
atas tabung inhaler ditagihkan sepenuhnya sebagai obat luar paket INA CBG
• Peserta menandatangani bukti pengambilan obat

Semua Peserta potensi PRB yang tidak datang ke PIC PRB dianggap
belum stabil dan akan menjadi potensi peserta PRB di bulan
berikutnya untuk dilakukan pemeriksaan ulang oleh DPJP
19
BPJS Kesehatan KC Kebumen
 PERSIAPAN OPTIMALISASI FKRTL
• Komitmen Pelaksanaan
• Pemahaman konsep PRB kepada jajaran
• Menunjuk PIC PRB (perseorangan/Tim ) dengan Surat
Keputusan (Maksimal Minggu II 12 Juli 2019)
• Mempersiapkan ruangan pelayanan PRB (Pojok PRB/Ruang
PRB/Zona PRB) yang aman, nyaman, strategis (Maks Minggu
III Juli)
• Mempersiapkan sarana prasarana lain terkait PRB (Standing
Banner, alur layanan, computer,signase, dll) Maks Minggu III
Juli
• Rekrutmen PRB sesuai 3B
• Monitoring evaluasi implementasi PRB
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id